李成卫 | 基于“随证治之”的新冠肺炎的证治分析


北京中医药大学副教授,金匮著名专家,医学博士,副主任医师,沈氏女科嫡传弟子。

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新型冠状病毒肆虐,疫情正在蔓延,被感染的人数还在不断增加,截止今日,确诊人数已达59841人。作为最大的中医教育服务平台,疫情期间,我们也会尽最大的努力,献出自己的一份力。为此,中医在线特地邀请到了中医在线精医大学创始教授,北京中医药大学副教授李成卫老师就疫情讲述了一次微信公开课程。李老师用处方策略A-B-C理论深入的解读了新型冠状病毒,同学们听完之后,纷纷表示受益匪浅。


课程题目为:基于“随证治之”的新冠肺炎的证治分析。


我本次分享的题目为:基于“随证治之”的新冠肺炎的证治分析。我把这个“随证治之”定义成处方策略ABC,再给大家用ABC分析一下这个病,把我们现在能看到的关于这个的资料整理成一个容易理解的体系。


今天的讲座大概有三部分内容,第一部分是这个方法,什么是处方策略ABC。第二部分,新型冠状病毒感染性肺炎的一般性的认识,以国家这个卫健委的五版的诊断诊疗标准为基础。第三部分就是我用处方策略ABC分析一下这个病的辨证论治。



一、什么是随证治之或处方策略ABC


随证治之,见《伤寒论》太阳病的第16条:“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,在《金匮要略》的百合篇的第一条“各随证治之”。


它的字面的意思就是“针对症状或主症进行治疗”。这里的“证”字,是“症状”或“主症”的意思”,不是我们现在讲的辨证论治的“证”字。


一般关于“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的理解,会把它理解成辨证论治的意思。实际上呢,这是把这整个一句话放在一起去理解了。


第16条的“随证治之”也是对症治疗的意思,只是对症治疗的前提是“观其脉证,知犯何逆”。

“观其脉证,知犯何逆”是收集临床信息、进行病因、病机、治法分析。“随证治之”也是基于病因、病机、治法分析的对症治疗了。这是一个基本的原则。


为什么《伤寒论》《金匮要略》要专门提出来?


实际上这里边儿有一个背景的知识,第16条随证治之的应用环境是“坏病”,是常规诊治体系之外、不能用常规治法治疗的疾病,所以要大致分析病因病机治法、在对症治疗。我们今天讨论的疾病新型冠状病毒感染性肺炎,就是这样一个疾病。我们以前没见过、没处理过,需要探索和尝试。它有传染性,对人体危害大,甚至危及生命,需要尽快认识、学会处理它。所以我选择了这个题目,从病机、主症多角度分析这个疾病。


这就够了吗?这还不够,我们还要看《金匮要略》百合病第1条的“随证治之”有什么方法提示。


百合病第1条的“随证治之”,提出的背景也类似“坏病”,疾病超出常规诊治体系之外,不能常规方法处理。汉代的常规药物治疗诊治体系主要是辨别表里、用汗吐下去发表攻里。百合病,如寒无寒、如热无热,类似表证,但用汗法治疗,会出现第2条发汗后不愈的情况;饮食异常,用治里的下法、吐法,也不愈,如第3条、第四条。百合病也超出常规体系之外。所以仲景总结这个病的病机是“百合病者,百脉一宗悉致其病也”,就是说表里内外、所有经脉都病了。而治疗策略在第9条提出“百合病见于阴者,以阳法救之;现于阳者,以阴法救之。见阳攻阴,复发其汗,此为逆;见阴攻阳,乃复下之,此亦为逆。”对这一条的理解有争议。


我们简单理解,就是阳病了、直接治阳无效,所以治阴以治阳;阴病了、直接治阴无效,所以治阳以治阴。超出常规体系之外的疾病,治疗除了基于病机的对症治疗之外,还要间接治疗。

这样两部经典的“随证治之”凑齐了处方策略ABC。


A是第一步,判断疾病的基本情况,如病因、发病及患者体质、全身状态、病机等内容,为临床决策的情景。

B是主症,或者是疑难问题,为临床决策需要解决的问题。

C是协调二者关系需要的策略、方法与原则,包括风险处理、间接治疗等内容。



通常辨证论治过于强调整体性的证与病机,忽略疾病诊治中的局部主症、风险、间接治疗、总体治疗策略等问题,导致原文解读过于依赖以方测证,降低了原著的临床实用价值。《金匮要略》处方策略ABC,协调了病机、体质、整体、主症、风险、间接治疗、总体治疗策略等问题,可以准确反映原著辨证论治思维过程,明确指导经方的现代临床应用。


这个新方法的创立与应用,必将改变、推动《伤寒论》《金匮要略》与辨证论治的研究与临床应用,提高中医整体的临床水平。


它的科学基础在哪里?第一个基础就是经典的基础。按照ABC的次序可以拆解分析《伤寒论》《金匮要略》的原文,说明这是其中的基本诊治思路。这是处方策略ABC的经典基础。第二是它的时方医学基础。2001-2005年,我跟沈氏女科19代传人沈绍功教授学习,沈老就是这个处方思路。


先判断情全身的虚实,以舌苔为主,“苔腻温胆,不腻杞菊;纳差六君,暗斑血府”。这是一个全身虚实的基本状态。


然后再看的主要的疾病、主要的症状是什么。再然后再看一般情况。

第三个支持是我从决策学分析和在临床中医的各科这两年进行了验证,它是一个合理的一个方法。


这个方法的优势在哪里。这个方法的优势,能肯定是可以弥补通行的辨证论治在临床应用上的不足。因为现代中医理论过于强调整体性的证,忽略局部的病因病机和主症,而且重辨证、轻论治,忽略风险防范、间接的问题、策略性等问题。处方策略ABC把它遗漏的问题补了回来,解读原文也好,分析这个临床具体的疾病的诊治也好,更全面也更系统,用起来就更好用就是。



二、新冠肺炎的一般性认识


第二部分,以国家卫建委的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》为基础,讲述一下新型冠状病毒感染性肺炎的一般性的认识。


1. 病原学特点


新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒。这个病是一个病毒性的肺炎。他类似一般性的病毒性的肺炎。这个判断非常重要。因为,很多肺炎、支气管炎是细菌性的。病毒性的肺炎与细菌性的肺炎,在治疗的时候,西医、中医都不一样。西医会说避免过度用抗生素。中医会提示不要过于清热解毒。病毒也是中医的“毒”,但是跟细菌的“毒”不一样。


举一个例子,一般支气管儿炎有黏痰、脓痰,球菌感染性导致的,一般是痰热,用清热祛痰药。那另外一个肺炎也现在特别常见的那个跟这个。现在常见的支原体性肺炎,特点是干咳,剧烈的、阵发性的干咳。


它不是细菌性的。如果细菌性肺炎、支气管炎的治法处理它,那非但不好,反而会加重。支原体性肺炎是风燥咳嗽,是干咳,清热会伤肺气。肺为娇脏。清热以后,咳嗽反而更厉害,郁闭肺气,反而就更加不容易好。一定要辨别疾病的西医性质,这对我们的治疗是有指导意义。


2、流行病学特点


这个病的流行病学,大家都这些知识。它通过呼吸道飞沫和接触传播传播,人群普遍易感。所以中医学称它为疫毒。


3、临床特点


首先是临床表现,有四个方面,发热、干咳、腹泻和乏力。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛等症状。关键是少数患者会发展为重症,出现呼吸困难和/或低氧血症,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。


其次是实验室检查,发病早期外周血白细胞总数正常或减低,淋巴细胞计数减少。这也提示我们不要过度清热解毒。


第三是胸部影像学。早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变,胸腔积液少见。影像学特点非常重要。


在早期哪怕没有呼吸道症状的时候,CT可以看到肺内有小斑片影及间质改变。肺里的改变中医性质是什么样的?不千金苇茎汤证邪热酿血为脓的瘀热脓毒,而是病毒导致的渗出性液体。姜良铎教授认为这是由于肺气受损、不能固摄津液导致的。


4、临床分型


临床分型,中医西医大致能对应起来。分四型、四个阶段,轻型、普通型、重型和危重型。


轻型:临床症状轻微,影像学未见肺炎表现;

普通型:具有发热、呼吸道等症状,影像学可见肺炎表现;

重型:会出现呼吸窘迫(RR≥30次/分)、静息指氧饱和度≤93%、动脉血氧分压(PaO 2 )/吸氧浓度(FiO 2 )≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa);

危重型:出现呼吸衰竭、出现休克、合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

就我的能力,能给帮助大家解读的也就是轻症和普通型。


5、中医治疗


关于在中医治疗,我只简单的说两句,然后就进入到处方策略ABC分析。这个病的中医治疗方案,我们可以看到多个版本。多个版本儿的,这个对于这个疾病的一个治疗方案吧。那么,我们怎么认识这些方案?用中医基本理论怎么分析这些方案?


这要尊重各位先生。各位先生都是非常有学问有临床经验。同时,我们也有自己的独立的思考。这样能够在遇到类似的问题,能够解决。


这些方案,一般都是初期为寒湿郁肺,中期为疫毒闭肺。初期的方子,芳香化湿、芳香燥湿,再加了宣肺的药。


主要处理寒湿郁肺(五版推荐苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生麻黄6g、羌活10g、生姜10g、槟郎10g)。

中期疫毒闭肺,郁而化热,麻杏石甘汤,再加祛湿的药。重症期叫内闭外脱,恢复期是肺气阴两虚。




三、基于处方策略ABC的新冠肺炎诊治方案


下边,我用处方策略A-B-C分析新型冠状病毒性肺炎的诊治方案。


1、“新冠肺炎”的病因病机(A)


1)病因:该病病因为湿毒,可寒化可热化,属于湿温。湿性黏腻,湿温难治,如油入面。普通的湿性表证都不容易祛除,更何况是疫毒。


2)病位:有膜原说、肺脾说。

从表里气水血分析,这个病有湿毒郁表证。

初期寒湿郁肺,可见见到恶寒、身痛等表证,只是多数不明显。

中期为疫毒闭肺,为入里化热了。入里后病位在哪了?有干咳,有CT影像学变化,支持病在肺;有腹泻,也在脾。温邪上受,首先犯肺,逆传心包。

危重症会发展到心。同时,在肺是气分、水分为病,到心是营血为病,气水血都涉及到了。

姜良铎教授提出“气不摄津”是其关键病机,气不摄津则肺中阴液化为痰湿,呈痰湿内阻、气阴外脱之危局。其病位在肺的气分、水分。


3)病机:湿毒邪气侵袭肌表,入里郁闭肺气,肺气受损,气不摄津,津液渗出为痰、致瘀,更耗肺气,导致内闭外脱、肺气决绝。


4)病势:少数患者病情危重、发展迅猛。在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征等。


2、“新冠肺炎”的主症(B)


主要是在“新冠肺炎”,湿毒郁闭肺气,湿毒痰瘀损耗肺气,最终导致内闭外脱、肺气决绝,这一病机基础上怎样处理发热、干咳和腹泻。


B1发热。湿毒郁闭肺气基础上的发热,表证可以用三仁汤治疗。怎么辨别表里?该病恶寒、身痛不明显,需要从舌象辨别。


苔白为表、苔黄为里。发热、苔腻、白而不黄,为湿邪在表,可以用三仁汤宣畅气机,清利湿热。


需要支撑性知识,湿毒寒化,合荆防败毒散;热化,合银翘散;误治、尤其是无用寒凉后,见往来寒热,可以用柴胡桂枝汤。


针对疫毒,邪在肺表、需要发表,可以合九味羌活汤、麻杏苡甘汤等;湿毒偏里,可合藿朴夏苓汤、达原饮等。



B2干咳,再苔腻。可以用麻杏苡甘汤化裁治疗。如果拆分开来,干咳在肺,苔腻为中焦湿热阻闭,可以用麻杏苡甘汤合三仁汤或温胆汤。这类似支原体肺炎干咳的治疗。



B3腹泻。湿盛则濡泻,肺热下迫也会腹泻。前者为湿,后者为热性的,需要仔细鉴别。一般,湿性腹泻无腹痛、大便不成型、不急迫;而热性的腹泻,腹痛、大便粘、急迫。有时水样便也是热性的,就因为急迫。《内经》病机十九条,“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”,讲就是这个道理。



3、“新冠肺炎”的治未病与治疗策略(C)


1)防范疾病传变:未病先防,做好个人预防;既病防变,防止普通型发展为重症、重症发展为危重症;扭转截断,适当提前治疗。


2)防范药物损伤:本病湿毒为患,不可过度寒凉,也不可多度温热。


3)间接治疗:发汗解表,需要加薄荷、川芎3-5克透窍,帮助发汗;湿毒需要分消二便给其出路,如车前草、白花蛇舌草利小便,莱菔子、全瓜蒌、草决明通大便;扶正祛邪,尤其是老人、儿童、妇人月经期间,需要加一味生黄芪扶正祛邪。


4)总体治疗策略:祛邪为第一要义。


以上是用ABC处方策略整理的关于新冠肺炎的知识。我没有在抗疫的前线,纯粹是纸上谈兵。

天下兴亡,匹夫有责。国难当头,需要我们共同努力,战胜这个疫病!



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