王三虎运用经方治疗肺癌的经验


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王老师根据多年对恶性肿瘤的理论探索及临床实践,尤其是对《金匮要略》的复习,发现张仲景在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中有关肺痿的内容基本符合现代医学有关肺癌的论述,而原书治疗肺痿的6个方剂就自然成为治疗肺癌的代表方。

麦门冬汤证

麦门冬汤证是肺癌初中期的主要证型,占肺癌所有证型的30.64%。即张仲景所谓“大逆上气,咽喉不利,止逆下气,麦门冬汤主之”。

症见咳嗽气急,咽喉不利,浊唾涎沫,胸痛发热,或痰中带血,舌红而干,苔少或花剥,脉虚数,为气阴两虚,痰浊泛肺所致,治宜益气养阴,润肺散结,方用麦门冬汤。

王老师认为麦门冬汤中最出彩的对药就是麦冬和半夏。麦冬滋阴润肺兼清虚火,半夏燥湿化痰兼以散结,两药合用,麦冬使半夏不燥,半夏使麦冬不腻,趋利避弊,相得益彰,可谓千古妙对。

但结合肺癌的现代研究,王老师认为麦门冬汤虽立法精当,用药精炼,但散结之力不足。因此,在麦门冬汤的基础上自拟了润肺散结汤:人参10g,海浮石30g,麦冬15g,半夏12g,百合12g,生地20g,瓜蒌15g,元参12g,穿山甲10g,鳖甲20g,生牡蛎30g,白英30g,灵芝10g,炙甘草10g。在临床取得确实效果之后,制成胶囊系统观察。曾运用润肺散结胶囊合并化疗治疗36例气阴两虚,痰浊泛肺型非小细胞肺癌,另设对照组36例,结果治疗组1年、2年、2年6个月的生存率均高于对照组,(P<0.05) 。证明润肺散结胶囊合并化疗是治疗气阴两虚,痰浊泛肺型非小细胞肺癌的有效方法。

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射干麻黄汤证 射干麻黄汤证,肺癌早中晚期均可见到,突出表现是咳嗽气急,喉中痰鸣,甚至连续咳喘,痰粘难出,涕泣俱下,胸痛,痰中带血,舌质偏红,苔薄白,脉数。病因病机为痰粘胸膈,气机不利。治宜化痰利咽,清肺降气。

王老师认为“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之”。虽短短数语,却抓住了特征。是一个在肺癌临床相当常见而且取效迅速的方剂。


桂枝去芍药加皂荚汤证

桂枝去芍药加皂荚汤证,病在早期,素体偏于阳虚者易见。为阳虚痰壅,肺失宣降所致。

症见咳嗽,气急,短气不足以息,痰稠而多,甚至胶粘成条,不能平卧,失眠,舌质暗淡,苔厚,脉滑。治宜温阳益气,化痰降气。

张仲景“咳逆上气,时时唾浊,但坐不得眠,皂荚丸主之”就是指本证,证虽典型,方仅皂荚一味,却显得单薄。所以王老师选用《千金》桂枝去芍药加皂荚汤,认为此方作为《金匮要略》的附方,可见唐代孙思邈、宋代林亿等先哲已经认识到这一点,我们也不能为尊者讳而抱残守缺,崇经太过。



厚朴麻黄汤证

厚朴麻黄汤证,表寒内热,肺气上逆,病在早期,或兼夹外邪,以“咳而脉浮”为特征,当有气急,喘息,恶寒发热,舌质红,苔薄白,脉虚数。急则治其标,法当降肺气,解表寒,清里热。

厚朴麻黄汤以厚朴降肺气为君药,麻黄解表寒,石膏清里热为臣药,半夏、杏仁化痰并助厚朴降肺气平喘,干姜、细辛、五味子通降肺气为佐药,在以小麦甘平养正为使,面面俱到。


甘草干姜汤证

甘草干姜汤证,这是肺癌晚期或素体阳虚的主要证型,为肺中虚寒,痰蒙清窍所致的阴损及阳,阴阳离决的危重阶段。

症见吐涎沫而不咳,口不渴,甚至拒绝饮水,表情淡漠,气力全无,遗尿,小便数,头眩,舌体瘦小,舌质暗淡,苔白滑,脉虚数。

王老师认为对于这个不常见不易理解的证型,张仲景讲得非常耐心,“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数。所以然者,以上虚不能制下故也。此为肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之。”取甘草干姜辛甘化阳以温阳散寒,力专效宏,是经方的特点。多年来,王老师运用甘草干姜汤为主治疗肺癌危重症10余例,均有显著效果。


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泽漆汤证


泽漆汤证,症见胸腔积液,胸闷胀满,气急喘咳,身肿,体弱不支,舌体胖大,舌质红,脉沉。是水积肺痿,正虚邪实所致。为肺癌中晚期的主要临床表现,证属难治。

王老师认为张仲景“脉沉者,泽漆汤主之”一条太过简略,所以这个方剂没有受到应有的重视,就连泽漆这味药也不为中医所熟悉,而实际上泽漆出自《神农本草经》,我国大部分地区均产。有利水消肿,化痰止咳,散结之功。《本草汇言》所谓:“主治功力与大戟同,较之大戟,泽漆稍和缓而不甚伤元气也,”说明泽漆是一味泻肺降气行水而略具补性的药物,一语中的。同时,老师认为张仲景方中所用紫参为拳参。

泽漆汤中人参补气扶正抗邪同为臣药,半夏、白前止咳化痰,桂枝、黄芩寒热并用均为佐药,甘草止咳化痰,调和诸药为使药。主次分明,扶正驱邪,寒热并用,是治疗肺癌胸水的经典方。

但在实践中,王老师把泽漆汤与《金匮要略》中治疗“肺痈,喘不得卧”的葶苈大枣泻肺汤合二为一,结合临床经验,自拟葶苈泻水汤:葶苈子15g,泽漆15g,猪苓20g,茯苓60g,泽泻12g,车前子15g,黄芪40g,人参10g,白英30g,夏枯草20g,生牡蛎30g,麦冬15g,生地15g,百合12g,麻黄4g。用于治疗肺癌胸水气阴两虚,水积肺痿,正虚邪实证。

谭丽珍等采用葶苈泻水汤内服联合顺铂胸腔内注射治疗恶性胸水30例(其中肺癌24例),并随机与单纯顺铂胸腔内注射治疗恶性胸水27例(其中肺癌23例)进行对比观察,结果表明治疗组总有效率76.7%,而对照组为48.1%;KS评分治疗组升高率76.7%,而对照组为44.4%,均P<0.05。提示葶苈泻水汤配合顺铂治疗恶性胸水有一定的优势。



肺癌诊治应有整体观


整体观念作为中医理论的显著特点,知易而行难。尤其是在恶性肿瘤的诊治中,始终贯穿整体观念并非易事。

王老师认为,肺癌虽然病位在肺,但却与五脏六腑有着十分密切的关系。也就是说,肺癌的发展过程往往影响到诸多脏腑的功能,而多个脏腑的功能失常又阻碍着肺癌患者的康复。

例如:肺癌晚期,久病及肾,肾不纳气,咳嗽喘满,短气不足以息,甚至张口抬肩,虚汗不止,失音,舌体淡胖,脉浮而虚。治当补肺肾,定喘嗽。王老师善用元代罗天益《卫生宝鉴》中治肺痿的人参蛤蚧散。以人参大补元气,蛤蚧补肺肾,定喘嗽为君药,茯苓、甘草和中健脾为臣药,杏仁、贝母化痰下气,知母、桑皮滋阴清热共为佐药。在缓解呼吸困难等症状,提高生命质量,延长生命方面效果确实。

再如肺癌病到晚期,机体消耗殆尽,君臣不保,心肺双竭。症见:多唾涎沫,气急心悸,动则虚汗淋漓,消瘦不堪,不能自理,畏寒咽干,大便难解,舌淡,脉结代。治当大补心肺之气血阴阳,以炙甘草汤为主方。王老师说虽然张仲景在《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气脉证治第七》原文中并没有论述本证,但在《金匮要略方论》附方中有出自唐代王焘《外台秘要》“炙甘草汤,治肺痿涎唾多,心中温温液液者”,符合肺癌的临床实际。是肺癌晚期心肺气血阴阳俱虚的危重证之的对方药。



王老师对经方非常熟悉,且擅长新用。


如柳州市一老干部患右肺癌,2005年1月手术后,行伽玛刀治疗2次,纵隔淋巴结肿大,患者咳嗽,颜面虚浮,浑身软困,出虚汗,手抖动,胃脘痛,食欲不振,喜热饮,畏寒,舌红苔薄,脉虚数。辨证:脾肺两虚,胃失和降。以补益脾肺,辛开苦降为法。半夏泻心汤加味。

处方:半夏12g,红参10g,黄连6g,干姜8g,生姜8g,白术10g,茯苓10g,甘草6g,元胡12g,麦芽12g,内金10g,蒲公英30g,当归10g。每日1剂,水煎服。

服用9剂后饮食增加,虚汗减,行走较前轻快,生活逐渐能够自理。后仍以半夏泻心汤加味为基本方,至今患者已就诊200多次,活动自如,精神状况良好,纵隔淋巴结复常,未见复发转移。

在肺癌临床上,王老师应用芍药甘草汤、瓜蒌薤白白酒汤、小陷胸汤、白虎汤、小柴胡汤、乌梅丸等经方的机会很多,实际上是整体观念的具体体现。


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验案举例

陈某,男,69岁,广西柳州市人。

2004年10月19日初诊。患者于2001年11月行右上肺叶楔形切除术,术后病理提示:右上肺高分化腺癌。术后予放化疗及免疫治疗,病情得到一定控制。2004年4月复查CT提示右肺癌复发,行局部放疗。刻诊:右胸拘紧胀痛,咳嗽咳痰,痰色黄白相间,以白色为主,稍稠,自觉全身燥热,喜冷饮,有糖尿病史,饮食可,大便干,睡眠差。舌红苔薄而干,有裂纹,脉细。辩证:气阴两虚,痰浊泛肺,阴虚内热。

治宜化痰散结,滋阴清热,以润肺散结汤合芍药甘草汤加减:全瓜蒌15g,海浮石20g,白英30g,麦冬12g,百合12g,红参10g,白芍20g,甘草10g,黄连8g,知母10g,沙参12g,款冬花12g,杏仁10g,黄芪30g,山药20g,元参15g,苍术10g。水煎服,每日1剂。本方随证加减治疗4月,渐次取效,病情稳定。


2005年2月25日第12诊,以胸闷,短气不足以息,头晕为主诉,伴腰部酸痛,饮食尚可,二便调,睡眠差,舌尖红,舌质暗,苔少,脉沉缓。证属肺肾气虚,摄纳无权,治宜补肺肾,定虚喘。

人参蛤蚧散加味:红参12g,蛤蚧1/2对,海浮石30g,白英30g,全瓜蒌15g,麦冬15g,半夏12g,元参12g,菊花12g,杏仁12g,川贝12g,冬花12g,熟地30g,山萸肉12g,鳖甲20g,龟板12g,土茯苓12g。水煎服,每日1剂。此方患者加减服用10月余,期间因为虚喘缓解明显,曾停用过蛤蚧。


2005年12月14日第35诊。患者胸中憋闷疼痛难忍,气短头晕,形丰面黄。偶见喉痒咳嗽,腿软困重,腰酸,夜尿3-4次。饮食可,眠差。舌苔薄白,脉弱。虽有肺肾两虚,摄纳无权之象,但以胸阳痹阻为重,治宜通阳散结,行气祛痰为主,兼以补肺纳气,祛风止眩。

瓜蒌薤白白酒汤合人参蛤蚧散加减:瓜蒌壳20g,薤白10g,红参12g,蛤蚧1/2对,天麻10g,菊花10g,白芍12g,山萸肉15g,熟地20g,覆盆子12g,桑螵蛸12g,五味子12g。水煎服,每日1剂。患者坚持服用上方7月,精神不错,形体可,期间还外出旅游。


2006年7月27日第79诊。患者诉上牙龈胀痛2天,腹胀,舌红,苔黄,脉数。为阳明热甚,胃火上炎之证,以清阳明热毒为法。

方用白虎汤加减:生石膏30g,知母12g,黄连8g,生地20g,丹皮12g,细辛8g,白芷12g,防风10g,当归12g,炙甘草6g。水煎服,每日1剂。3剂后诉牙已不痛。乃以润肺散结汤随证化裁。


2007年4月13日第129诊。症见:喉头热辣痒痛,眼睑稍肿,干咳无痰,胸闷气短,乏力,腿脚重,尿频尿急,舌红苔薄黄脉弱。查体:咽部不红不肿。为少阴客热之咽痛,为痰热壅肺,热邪上犯咽喉所致,当标本兼治,清热解毒、开肺利咽、润肺化痰散结。

方以桔梗汤和润肺散结汤化裁:桔梗10g,甘草10g,人参10g,海浮石30g,麦冬15g,百合12g,天冬12g,生地20g,瓜蒌15g,半夏12g,元参12g,鳖甲20g,白英30g,射干12g,牛蒡子12g,黄连8g,栀子12g,黄芩12g,夏枯草30g,土贝母15g,五味子10g水煎服,日1剂。此方前后30余剂,咽喉爽利,再以润肺散结汤随证化裁。


2008年2月23日第161诊。精神形体可,右胸闷痛,咽痒咳嗽,咳痰黄稠,眠差,大便干,舌红苔黄脉滑。病属肺痿,症见痰热上扰,互结于胸,治宜清热化痰,宽胸散结.

小陷胸汤加减:黄连8g,半夏12g,瓜蒌壳15g,瓜蒌仁20g,胆南星6g,土茯苓20g,夏枯草20g,白芍15g,射干12g,杏仁12g,鳖甲30g,蝉衣10g,黄芩12g,生地30g,元参15g,沙参12g,麦冬15g,甘草6g。水煎服,日1剂。15剂后胸痛咳嗽消失,黄苔已退。继以润肺散结汤为主随证化裁。


2009年6月15日第250诊。肺癌术后复发已5年余,其妻代诉,偶有咳嗽、乏力。患者带瘤生存,生活质量良好,因心中惧怕,拒绝复查,要求继续服药。



按语

本案以在经方麦门冬汤基础上拟订的肺癌主方润肺散结汤贯穿始终,先后随证用过芍药甘草汤、瓜蒌薤白白酒汤、白虎汤、桔梗汤、小陷胸汤等经方,体现出经方主次变换、先后缓急的应用实际,也可以看出现代医家辨病辨证结合,知常达变,方随证转,不离于癌,不泥于癌;不离于肺,不泥于肺;源于经方,高于经方的临证艺术。



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