熊继柏运用温胆汤经验


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温胆汤出自宋代陈无择《三因极一病证方论》,由半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓组成,功效清热化痰,原方主治“心虚胆怯,触事易惊,或梦寐不祥,或异象惑,遂致心惊胆慑,气郁生涎,涎与气搏,变生诸证,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安”。熊继柏教授临证常用温胆汤治疗各种疾病。


运用温胆汤的范围与指征


熊继柏运用温胆汤的范围极为广泛,涉及内、妇、儿、五官各科,内科涉及心系病证、脾胃系病证、气血津液病证、肢体经络病证。其运用温胆汤的指征如下。

痰热扰心 心主神明,亦主血脉,故痰热扰心见症包括痰热上扰心神与痰热痹阻心脉两方面。痰热上扰心神多见不寐,轻则入睡困难、寐而不酣,重则通宵不寐、彻夜难眠。痰热痹阻心脉可见心悸,甚则怔忡;胸痛,轻则胸部隐痛,甚则心脏部位刺痛,夜甚昼轻,疼痛或放射至右胸,或牵引至肩背,兼见气短、憋闷。


痰热犯胃 脾与胃同居中焦,以膜相连。脾主运化,其气升清;胃主受纳,其气降浊,故脾脏与胃腑纳运相得,升降相因。《素问·五脏别论篇》曰:“夫胃、大肠……天气之所生也,其气象天,故泻而不藏,此受五脏浊气,名曰传化之府,此不能久留,输泻者也。”大肠与胃,气皆主降,共同完成传化水谷、输布津液的生理功能。故痰热侵犯胃腑,亦牵连脾脏与肠腑,包括胃气失于和降可见恶心、呕吐(包括呕吐胃内容物或痰涎)、呃逆、嗳气;脾失健运,升清无权可见纳呆、便溏、体乏、懒言;胃肠气滞,传导失司可见痞满、腹胀、腹痛、便秘。


痰热上蒙清窍 《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍,其精阳气上走于目而为睛,其别气走于耳而为听,其宗气上出于鼻而为臭,其浊气出于胃,走唇舌而为味。”痰热随经络上走头面,蒙蔽清窍,则见头目、耳鼻、口舌、咽喉病变。包括痰热蒙蔽头目可见头晕胀痛、首重如裹;痰热蒙蔽耳鼻可见耳鸣如蝉、鼻塞多涕;痰热上泛口舌可见口中干苦、口不能语;痰热阻于咽喉可见喉中多痰、胸咽拘紧、声音重浊。


痰热阻滞肢体经络 《灵枢·经脉》曰:“经脉者,所以能决死生,处百病,调虚实,不可不通。”故痰热循经络流注周身,致经络痹阻不通,可见肢体经络病变。包括痰热流注头面部经络致面部麻木、口眼㖞斜、迎风流泪、头面疖疹、头摇不能自主、眉棱骨及牙齿部位明显压痛、脱发伴头部渗油脂;痰热痹阻四肢经络致四肢麻木僵直、手足厥冷;痰热流注周身经络致形体肥胖、皮下结节、肚腹挛急、面足浮肿、身体痿软。



痰热所致的其他见症 《素问·灵兰秘典论》曰:“三焦者,决渎之官,水道出焉”。故痰热滞于三焦,水道不通,营卫不和,可见渴欲饮水、小便色黄、自汗盗汗的津液病变。《灵枢·水胀》曰:“子门闭塞,气不得通,恶血当泻不泻,衃以留止……月事不以时下,皆生于女子。”故痰热滞于胞宫可见月经先期、月经后期、月经量少、色暗、多血块、痛经等月经病变。


痰热内滞的舌象与脉象 舌质红、舌苔色黄厚腻是痰热内滞的典型舌象,然热有轻重,痰有多寡,故舌质亦有淡红者,舌苔亦有色白或薄腻者。此外,痰热痹阻,致气滞血瘀可见舌色紫;痰盛津泛可见舌苔滑;热盛伤津又可见舌上少津。脉滑数是痰热内滞的典型脉象,然亦有热不甚可见脉滑不数者,亦有痰不盛可见脉数不滑者,亦有痰气互结可见脉弦滑者,亦有痰瘀互结可见脉涩者,亦有痰热内伏可见脉沉滑或沉细滑者,亦有痰热郁闭气血可见脉细滑或脉细者。


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温胆汤加味


熊继柏运用温胆汤,多在原方基础上适当加味,其主要意义有二:一是增强温胆汤清热化痰的功效;二是兼顾疾病的特殊症状。

增强清热化痰功效 以温胆汤酌加黄连 ( 即黄连温胆汤) 、黄芩、大黄等,可增强清热泻火之力。三药皆长于清热,然归经与功效不尽相同:黄连主入心经,故因痰热扰心见心悸、胸痹、不寐、梦游、癫狂等,多以黄连加味治之;黄芩主入肝胆经,《灵枢·经脉》言:“胆足少阳之脉……其支者,从耳后,入耳中,出走耳前”,故因痰热阻滞少阳胆经见耳鸣、耳聋者,多以黄芩加味治之;大黄味厚通泻,善于通便,故患温胆汤证兼见便秘者,多以大黄加味治之。



温胆汤酌加瓜蒌、浙贝母、石菖蒲、远志、天竺黄、土贝母、白芥子等。这类药化痰之功虽一,然主治之症各异。《素问·脉要精微论篇》谓:“衣被不敛,言语善恶,不避亲疏者,此神明之乱也”,故患者狂躁、彻夜不眠,加石菖蒲、远志、天竺黄可化痰浊,兼能开心窍,定神明;若患者不寐兼见腹部皮下结节,加土贝母、白芥子可化其皮里膜外之痰,兼解毒散结,通经活络。


兼顾疾病特殊症状 《素问·至真要大论》谓 “诸风掉眩,皆属于肝”,故患温胆汤证兼见头晕头痛者,熊老师常酌加天麻、钩藤、全蝎等以平息其内风;或酌加白芷、川芎、藁本、菊花等以疏散其外风。再如,兼见鼻塞不通者,多仿苍耳子散之意加苍耳子、辛夷、白芷、薄荷四味,散其风邪,通其鼻窍,直达病灶。又如,妊娠恶阻者,加紫苏梗、砂仁、黄芩,止呕安胎两善其功。


另外,十味温胆汤原出自 《世医得效方》,系在温胆汤基础上去竹茹,加人参、熟地黄、酸枣仁、远志、五味子。熊继柏以此方加减,去熟地黄之滋腻,五味子之酸敛,以防壅助痰热;加竹茹、丹参以清热化痰,活血通脉,合为经验方,亦可视为温胆汤的加味方。本方功效清热化痰、益气通脉,常以之治疗心悸、胸痹之属于气虚兼有痰瘀者。



温胆汤与他方合方


熊继柏教授以温胆汤与他方合用治疗多种疾病。

与“经方”合方 与温胆汤合用的经方包括小陷胸汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、旋覆代赭汤、厚朴大黄汤、泻心汤、防己黄芪汤、芍药甘草汤、甘麦大枣汤、酸枣仁汤,其运用多遵循经方 “方证相应”的临证思维。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之”,故予温胆汤清化痰热以治其本,又合甘麦大枣汤兼顾 “脏躁”,方证相应,效若桴鼓。


与“时方”合方 与温胆汤合用的时方包括丹参饮、颠倒木金散、通窍活血汤、失笑散、桃红四物汤、孔圣枕中丹、安神定志丸、天麻四虫饮、苍耳子散、王氏通气散、五味消毒饮,其运用多遵循时方“辨证论治”的临证思维。例如,患者“胸闷,胸痛,心悸五天,伴口苦,眩晕,呕逆,动则气短,纳差,大便结。有冠心病、高血压病史八年。诊见舌淡紫,舌苔黄腻,脉滑数。”其中舌苔黄腻,脉滑数是痰热之象;舌质淡紫是血瘀之征;痰热犯于胃肠,故见呕逆、纳差、便秘;痰热上扰清窍,故见口苦、眩晕;至于胸闷、胸痛、心悸、气短诸症,既由乎痰热,亦关乎血瘀。颠倒木金散出自《医宗金鉴》,药用木香、郁金二味,歌诀云“胸痛气血热痰饮,颠倒木金血气安”,又谓“属气郁痛者,以倍木香君之;属血郁痛者,以倍郁金君之”,可见本方所治为胸痛之因于气滞血瘀者。



上证病机,既见痰热,又见血瘀,且二者相因为病,痰热阻络则气血为之不利,气血瘀滞则痰热为之积聚,故径投温胆汤清热化痰,合颠倒木金散行气散瘀,病遂向愈。

  

再如,患者“经前呕吐,四年不愈,甚则呕苦,经期滞后,月经色暗量少,舌苔薄黄,脉滑。”综合症状与舌脉,患者之呕吐因于痰热无疑,然又见月经后期、经血量少色暗,此瘀阻胞宫之征,且患者之呕吐随月经而发,四年不愈为久病多瘀。桃红四物汤原名加味四物汤,出自明《玉机微义》,功效活血化瘀、养血调经。熊继柏教授以本方与温胆汤合用治之,兼顾了痰热与血瘀的双重病机,仅予十剂,四年之痼疾竟瘥。



温胆汤与他方先后


对于病机复杂或病机有所变化的病证,熊继柏教授或以他方与温胆汤交替使用;或先以温胆汤治疗,再以他方善后;或先以他方治疗,再以温胆汤善后。

例如,患者诉“脱发三个月,且头部渗油脂,伴严重失眠,食纳较差,舌红,苔黄腻,脉滑。”主诉虽为脱发,然失眠纳差之症绝非形成于旦夕之间,且与脱发联系密切。发为血之余,毛发之生发全赖血之滋养;人卧则血归于肝,夜不安寐则血不得养;血之生成全赖脾胃运化水谷,纳运失常则血无从化生;血生乏源,故毛发不得滋养。《素问·标本病传论》言:“先病而后逆者治其本……病发而有余,本而标之,先治其本,后治其标。”故先予温胆汤安其心神,和其胃气,以复血之化源;再投神应养真丹合苓泽饮,养血祛风化湿以治脱发。两方交替使用,兼顾疾病的复杂病机。再如,患者“反复呕吐清水痰涎,量多色白,以晨起、上午为甚,迁延一个月未愈,兼见脘腹胀满,嗳气厌食,吐后觉舒,大便溏薄,舌淡红,苔白滑,脉滑。”此系痰饮呕吐,熊继柏以胃苓汤治之。复诊时患者前症均见减缓,然又见口苦、苔黄厚腻,为痰湿微有化热之象,又投温胆汤治之,针对其病机变化,以善其后。


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所谓“临床现场教学”,即在讲台上实时诊病并即行讲学,实现了中医临床口传心授的现代化演绎。面对随机选送的各种病人,熊继柏教授凭着扎实的理论功底、丰富的临床经验和敏捷的辨治思维,立体真实地呈现了中医临证运用理、法、方、药的全过程,引经据典地辨治疾病和答疑解惑,不掺水分地正解病例及阐发诠释,展现了熊老极强的中医临床真本领。 本书适合广大中医临床医师、院校师生、自学中医者学习参考。


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本书根据国医大师熊继柏教授其2014—2018年期间在湖南中医药大学临床教学基地开展的49场临床现场教学视频整理而成。全书共分49讲,涉及内科、儿科、妇科及肿瘤等十多个病类400余个病案。每一讲分两部分:第一部分为现场诊疗讲析,原汁原味地记录了国医大师熊继柏教授对患者的诊疗过程。


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本文选自:世针教育


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