“脉诊三纲鼎立说”:滑脉主痰


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国医大师李士懋非常重视脉学研究,在脉学方面有诸多创新与发挥,被誉为“仲景平脉辨证的擎旗人”。笔者深受恩师的影响,重视从“脉诊三纲鼎立说”出发进行临床实践。滑脉在临床上是很常见的脉象,故重视滑脉研究对提高临床水平具有重要的意义。


滑脉脉象


历代医家对滑脉的认识是一致的,形容滑脉脉象如丸滑,圆活流利。《脉经》描述更为形象:“滑脉,往来前却,流利辗转,替替然与数相似。”唐代孙思邈曰:“按之如珠子之动,名曰滑。”滑脉临床上主要应与数脉相鉴别,数脉的主要特征是脉来急数,而无滚动之感。将滑脉的脉象默记于心并在患者寸口准确地体察出来,是临床能够正确熟练地运用滑脉的良好开端。

对于滑脉脉象产生的机理,李士懋有精彩形象的阐释,他说:“滑为邪盛有余之脉。邪气阻遏,气血欲行而与邪搏击,则激扬气血脉滑。犹如河中有石,水流经时,则与石搏击,激起波澜。故《金匮》水气病篇曰:‘滑则为实’。”近年研究表明,滑脉的形成机制有其坚实的血流动力学基础,以快心率和末梢血管扩张、外周阻力降低、左室压力减小、左室射血时间缩短、左室心输出量增多、左房容量和左房最大充盈压力减小为特征。

滑脉主病


辨别滑脉的主病,是临床能够正确熟练地运用滑脉的关键。近年《中医诊断学》教材大多称滑脉主热、宿食燥屎和痰饮。另外,滑脉也是中医诊断女子怀孕的重要指征,但该现象属生理范畴,在此暂不讨论。


滑脉主热说


如谓滑脉主热,则意味着滑脉与数脉主证相同,都主热证,这显然不符合临床实际。笔者在临床发现,脉数而有力主实热证,但滑而有力就未必主实热证。只有在滑脉的基础上兼见数脉,即滑数有力脉,才主实热证。但滑数有力脉所主实热证和数而有力脉所主实热证有着很大的不同,滑数有力脉主要见痰热互结证,而不是单纯的实热证。可见,滑脉并不主热证,热证之主脉应是数脉。也就说,滑脉主热说是不正确的。要说滑脉主热,必须是在一定条件下的滑脉,泛泛说滑脉主热是不恰当的。临床体察到滑脉,不可武断为热证,只有兼见数脉时方可考虑为热证,且主要是痰热互结证。

滑脉主宿食燥屎说


宿食燥屎证在临床上常见滑脉或滑数脉。但是,如果仅凭滑或滑数脉,临床上就贸然下宿食燥屎之诊断,十有八九是错误的。

宿食燥屎证多见滑脉或滑数脉,但并不代表滑脉主宿食燥屎证。宿食燥屎停留阳明胃肠不得正化,容易浊化,朝痰湿方向发展。如果浊化为痰,则脉象兼见滑脉;如果浊化为湿,则脉象兼见濡脉。但是,食积和燥屎停留在阳明胃肠,阻滞气机,更容易化火、化热、伤耗津液,火热蒸腾宿食、燥屎,则更易朝痰邪方向转化发展。可见,滑脉不是宿食燥的主脉。



滑脉主痰说


滑脉既不主热,也不主宿食燥屎。那滑脉主什么证呢?滑脉主痰邪。清代陈世铎《脉诀阐微》曰:“滑则痰多。天下至滑者无过于水,痰亦水也;水多则痰生,痰多则滑,见其宜也。然则水病不一,滑脉不常,何故单以痰多属之滑也?不知水未结痰其体静,水既结痰其体动也!动极则滑极,脉见滑矣,非痰多而何?”笔者在临床发现,若脉象见滑脉,又没有明显的纳呆、厌食、口臭、嗳腐吞酸等症状,即可诊断为痰证。

单纯的滑脉较为少见,大多以相兼脉的形式出现,其中滑数、滑大、细滑、软滑、弦滑、滑大数、细滑数、软滑数、弦滑数、软滑大、软滑细、软大滑数、软滑细数、弦大滑数、弦细滑数、弦大硬滑数、弦细硬滑数等脉象最为常见。兼脉不同,痰证兼夹证候也不同。如常见的滑数脉,为痰热互结证。此时,不仅要用瓜蒌、浙贝母、天花粉、竹沥、竹茹、天竺黄、牛蒡子、鱼腥草、金荞麦、僵蚕、地龙等化痰药物,还要配伍生石膏、知母、黄连、黄芩、金银花、连翘、生栀子、蒲公英、竹叶等清热泻火解毒,临床才能取得良好效果。

滑脉应用


结合相兼脉应用

滑脉很少单独出现,而是常与实、虚、浮、沉、数、迟、细、大、缓、濡、弦、紧等脉同时并见,形成相兼脉。根据滑脉的相兼脉和其他三诊,才能更好地辨证论治。


实滑脉 如果滑脉寸关尺沉取皆有力,则为实滑脉,主实证。滑脉体察出来后,紧跟着要体察滑脉的有力与无力。有力为实,无力为虚。实则泻之,虚则补之。在此基础上,再结合其他相兼脉象和其他三诊,明确诊断加以治疗。千病万病不外虚实,千法万法无逾补泻。国医大师李士懋先生提出虚实脉诊大纲说,力主首先以脉象的有力无力辨别证候的虚实,的确可起到执简驭繁的作用。

虚滑脉 如果滑脉寸关尺沉取皆无力,则为虚滑脉,主虚证。但是,要注意的是,虚滑脉不是纯粹的虚证,而是虚中夹实之证。气虚夹痰者,脉多沉缓软滑无力,兼见面色萎黄、疲倦乏力、少气懒言、舌淡胖苔白等症状,可用四君子汤、六君子汤、补中益气汤、参苓白术散等方剂加减治疗。血虚夹痰者,脉多沉细滑无力,兼见面色淡白、心悸怔忡、爪甲色淡、舌淡白瘦、苔白等症状,可用四物汤、八珍汤、归脾汤、当归补血汤等方剂加减。阴虚夹痰者,脉多沉细滑数无力,兼见五心烦热、颧红盗汗、骨蒸劳热、舌红少苔等症状。若以肺胃津亏为主者,可用增液汤、百合固金汤、养阴清肺汤、青蒿鳖甲汤等方剂加减;若以肝肾阴虚为主者,可用一贯煎、三甲复脉汤、青蒿鳖甲汤等方剂加减。阳虚夹痰者,脉多沉迟滑软无力,兼见面色苍白、畏寒肢冷、舌淡胖嫩苔水滑等症状,可用金匮肾气丸、真武汤、右归丸等方剂加减。

浮滑脉 浮滑有力,或兼有表邪,或为痰热内蕴。浮滑而紧,兼有风寒表邪者,可选三拗汤、杏苏散、止嗽散等方剂加减;浮滑而数,兼有风热表邪者,可选桑菊饮、桑杏汤等方剂加减。痰热内蕴者,可选用小陷胸汤、清气化痰丸等方剂加减。《伤寒论》曰:“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之”。浮滑无力者,参考虚滑脉结合具体病情进行治疗。


沉滑脉 沉滑说明病位在里。沉滑有力,为痰邪内蕴,需结合相兼脉和其他三诊来判断寒热和病位。沉滑无力,参考虚滑脉结合具体病情进行治疗。

滑数脉 脉滑数有力者,主要为痰热内蕴证,治以黄连温胆汤、小陷胸汤等方剂加减。兼心神不宁者,可以加用栀子豉汤。若脉洪滑数或浮大滑数者,则要考虑为外感六淫化热,炼液为痰所致的痰热内蕴证,治以白虎汤、千金苇茎汤配伍清化热痰药物。若大便干燥,则可能合并阳明腑实证,当用承气汤类。若嗳腐吞酸,可能合并有宿食,当以保和丸类治之。滑数无力,参考虚滑脉结合具体病情进行治疗。

迟滑脉 脉迟滑有力者,多为寒痰内蕴证,治以三子养亲汤、二陈汤、温胆汤、苓甘五味姜辛汤、小青龙汤等方剂加减。脉迟滑无力者多为阳虚痰阻,可用金匮肾气丸、真武汤等加减治疗。

临床上滑脉有时迟数表现并不显著,给判断热痰与寒痰带来很大困难,此时可结合舌边尖之红与不红、口唇红与不红、口苦与不苦、痰黄与不黄、痰黏与不黏、舌苔干燥与润泽等,做出正确之诊断。

细滑脉 细滑而有力者,多为痰热蕴结日久伤阴耗气所致,治疗方法基本上与滑数脉相同。不同的是要注意辅以滋阴补气之法,根据病情可适当配伍沙参、西洋参、五味子、白芍、生地、元参、麦冬、阿胶、龟板、鳖甲、牡蛎等药物。细滑而无力,参考虚滑脉结合具体病情进行治疗。

缓滑脉 缓滑有力脉,不可贸然定寒痰。因为寒邪和热邪的轻重不同,导致滑脉迟数表现有时并不显著。该脉请参考滑数有力脉和迟滑有力脉,结合具体病情进行诊治。缓滑无力脉,多为脾虚生痰的表现。治当健脾化痰,用四君子汤、补中益气汤、香砂六君子汤等方剂和温化寒痰类方剂化裁。心神不宁者,可以合用归脾汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等方剂。

濡滑脉 濡滑数有力,多为湿热夹痰,方选甘露消毒丹、连朴饮、三仁汤等方剂配伍清化热痰药加以治疗。濡滑缓无力,多为脾虚夹痰,参考缓滑无力脉加以治疗。

弦滑脉 弦滑有力,多为肝郁夹痰,治以疏肝理气化痰为法,用四逆散、柴胡疏肝散、逍遥丸等方剂加减治疗。根据寒热不同,配伍相应的清化热痰或温化寒痰药。弦滑无力,参考虚滑脉结合具体病情进行治疗。



结合寸关尺应用


《濒湖脉学》曰:“滑脉为阳元气衰,痰生百病食生灾,上为吐逆下蓄血,女脉调时定有胎。寸滑膈痰生呕吐,吞酸舌强或咳嗽,当关宿食肝脾热,渴利癫淋看尺部”。可见,滑脉分部不同,主病亦不同。寸脉为阳脉,尺脉为阴脉,关脉根据具体情况可阴可阳,李士懋将其称作狭义的阴阳脉。他不仅用寸关尺阴阳分部阐释疾病,而且更加注重寸关尺阴阳分部脉之间的相关性,从整体观念出发综合分析病因病机,用以指导辨证论治,填补了中医脉学理论的空白。笔者在滑脉主痰的基础上,结合李士懋的阴阳脉学理论指导临床,取得了良好的效果。

寸脉滑旺 是指阳脉寸脉不但有滑象,而且跳动幅度和强度明显高于和强于阴脉关尺脉。临床可分成两种类型:一是阳脉寸脉滑旺有力;二是阳脉寸脉滑旺无力。

关脉滑旺 指的是关脉不但有滑象,而且跳动幅度和强度明显高于寸尺脉。临床可分成两种类型:一是关脉滑旺有力;二是关脉滑旺无力。

尺脉滑旺 指的是阴脉尺脉不但有滑象,而且跳动幅度和强度明显高于和强于阳脉寸关脉。临床可分成两种类型:一是阴脉尺脉滑旺有力;二是阴脉尺脉滑旺无力。

寸关滑旺 寸关脉滑旺,指的是阳脉寸关脉不但有滑象,而且跳动幅度和强度明显高于阴脉尺脉。临床可分成两种类型:一是阳脉寸关滑旺有力;二是阳脉寸关滑旺无力。


关尺滑旺 指的是阴脉关尺不但有滑象,而且跳动幅度和强度明显高于阳脉寸脉。临床可分成两种类型:一是阴脉关尺滑旺有力;二是阴脉关尺滑旺无力。

笔者在长期临床实践中发现,滑脉主痰,是判断痰邪的主要依据。将滑脉的脉象默记于心并在患者寸口准确地体察出来,是临床能够正确熟练地运用滑脉的良好开端。临床要想运用好滑脉,必须结合相兼脉、寸关尺阴阳脉和其他三诊综合分析,才能更好地判断痰邪的阴阳表里寒热虚实,才能更好地进行辨证论治。

古代医家有“百病皆由痰作祟”“顽证多从痰论治”“怪证多从痰论治”之说。在具体应用这些学说时,要注意把握痰邪和痰证的联系与区别。痰邪是痰证形成的前提和基础,没有痰邪肯定不是痰证。但是,有了痰邪也不一定就是痰证,痰证是以痰邪为主的病证。临床上要注意根据痰邪的多寡,判断是痰证还是夹有痰邪的病证,从而分清诊治的主次,恰当应用化痰药物。



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This article first appeared on WFAS世针教育(张再康 河北中医学院)


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