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“脉诊三纲鼎立说”:滑脉主痰


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国医大师李士懋非常重视脉学研究,在脉学方面有诸多创新与发挥,被誉为“仲景平脉辨证的擎旗人”。笔者深受恩师的影响,重视从“脉诊三纲鼎立说”出发进行临床实践。滑脉在临床上是很常见的脉象,故重视滑脉研究对提高临床水平具有重要的意义。


滑脉脉象


历代医家对滑脉的认识是一致的,形容滑脉脉象如丸滑,圆活流利。《脉经》描述更为形象:“滑脉,往来前却,流利辗转,替替然与数相似。”唐代孙思邈曰:“按之如珠子之动,名曰滑。”滑脉临床上主要应与数脉相鉴别,数脉的主要特征是脉来急数,而无滚动之感。将滑脉的脉象默记于心并在患者寸口准确地体察出来,是临床能够正确熟练地运用滑脉的良好开端。

对于滑脉脉象产生的机理,李士懋有精彩形象的阐释,他说:“滑为邪盛有余之脉。邪气阻遏,气血欲行而与邪搏击,则激扬气血脉滑。犹如河中有石,水流经时,则与石搏击,激起波澜。故《金匮》水气病篇曰:‘滑则为实’。”近年研究表明,滑脉的形成机制有其坚实的血流动力学基础,以快心率和末梢血管扩张、外周阻力降低、左室压力减小、左室射血时间缩短、左室心输出量增多、左房容量和左房最大充盈压力减小为特征。

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滑脉主病


辨别滑脉的主病,是临床能够正确熟练地运用滑脉的关键。近年《中医诊断学》教材大多称滑脉主热、宿食燥屎和痰饮。另外,滑脉也是中医诊断女子怀孕的重要指征,但该现象属生理范畴,在此暂不讨论。


滑脉主热说


如谓滑脉主热,则意味着滑脉与数脉主证相同,都主热证,这显然不符合临床实际。笔者在临床发现,脉数而有力主实热证,但滑而有力就未必主实热证。只有在滑脉的基础上兼见数脉,即滑数有力脉,才主实热证。但滑数有力脉所主实热证和数而有力脉所主实热证有着很大的不同,滑数有力脉主要见痰热互结证,而不是单纯的实热证。可见,滑脉并不主热证,热证之主脉应是数脉。也就说,滑脉主热说是不正确的。要说滑脉主热,必须是在一定条件下的滑脉,泛泛说滑脉主热是不恰当的。临床体察到滑脉,不可武断为热证,只有兼见数脉时方可考虑为热证,且主要是痰热互结证。

滑脉主宿食燥屎说


宿食燥屎证在临床上常见滑脉或滑数脉。但是,如果仅凭滑或滑数脉,临床上就贸然下宿食燥屎之诊断,十有八九是错误的。

宿食燥屎证多见滑脉或滑数脉,但并不代表滑脉主宿食燥屎证。宿食燥屎停留阳明胃肠不得正化,容易浊化,朝痰湿方向发展。如果浊化为痰,则脉象兼见滑脉;如果浊化为湿,则脉象兼见濡脉。但是,食积和燥屎停留在阳明胃肠,阻滞气机,更容易化火、化热、伤耗津液,火热蒸腾宿食、燥屎,则更易朝痰邪方向转化发展。可见,滑脉不是宿食燥的主脉。



滑脉主痰说


滑脉既不主热,也不主宿食燥屎。那滑脉主什么证呢?滑脉主痰邪。清代陈世铎《脉诀阐微》曰:“滑则痰多。天下至滑者无过于水,痰亦水也;水多则痰生,痰多则滑,见其宜也。然则水病不一,滑脉不常,何故单以痰多属之滑也?不知水未结痰其体静,水既结痰其体动也!动极则滑极,脉见滑矣,非痰多而何?”笔者在临床发现,若脉象见滑脉,又没有明显的纳呆、厌食、口臭、嗳腐吞酸等症状,即可诊断为痰证。