中国古代的经典名著《周易》蕴藏了天地运行的道理，其中的诸多内容早在先秦至秦汉时期就已渗透到中医的理论当中，中医观念里的“水火既济”一词就来源于《周易》，象曰：“水在火上，既济。君子以思患而预防之。”水火既济从某种层面上讲即坎上离下相济之意，从卦象的角度分析，阳爻分为一、三、五，阴爻分为二、四、六。既济者，佳卦也，水在火之上，水性下注，火性上炎，在上者可下之，在下者可上之，水火易交合；未济者，凶卦也，火在水之上，依水火原始之性，上者升达向上，下者下泄向下，故不易交合。故本文选取从广义的分类切入，从脏腑辨证的角度出发以肾脏本身、肾与心、肾与肝、肾与胃的关系为例探讨水火失济的病因和治则治法，现将水火失济证浅析如下。
肾脏自身水火失济
“五脏藏精，精化气，气分阴阳”的理论就已指出，任何脏腑内都藏有阴（水）阳（火）两个方面。以肾为例，《冯氏锦囊秘录·论变黑腰痛》曰：“肾之为脏, 水脏也, 水居北方, 天一生之, 故受气之初先生两肾, 左为肾而属水, 右为命门而属火, 所谓非水不生, 非火不成, 水火相济, 阴阳之征兆也。”肾阴即“元阴”“真阴”，肾阳即“元阳”“真阳”，二者为人一身阴阳之根本。对于肾阴与肾阳在人体中的重要作用，张景岳认为肾为“水火之府，阴阳之宅，精气之海，死生之窦”同时他又提出“五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发”的经典理论。肾中藏水火，水即属阴性质的肾精和阴液，这些具有宁静、凉润、抑制作用的物质构成全身阴之根本，五脏六腑皆依赖其滋养；火即属阳性质的肾气，这些具有推动、兴奋作用的物质构成全身阳之根本，五脏六腑皆依赖其温煦。若肾中水火调和则肾的生理功能就得以正常发挥称之为“水火既济”，若肾中水火失和则火不为水之主，水不为火之源，水火相离阴阳相诀。这就会导致肾脏自身的调节功能出现问题，阴阳不能相互制约调节，出现水火失济的表现。
水火失济证主要的病机在于阴阳关系的失调，因此主要治则就为调摄阴阳，使二者达到冲和的程度。《素问·至真要大论》曰：“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳，所谓求其属也。”在《增广补注黄帝内经素问》中王冰注释此句为“益火之源以消阴翳，壮水之主以制阳光”，这就形成了以八味丸为代表的一系列调整阴阳的方剂。八味丸即常说的金匮肾气丸，其名称据《简明中医辞典》载有：崔氏八味丸、八味丸、八味肾气丸、八味地黄丸、金匮肾气丸、桂附八味丸、桂附地黄丸等。之所以称之为“八味丸”正是其由干地黄、淮山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、炮附子八味中药组成，有助阳补肾的功效。《辨证录·腰痛门》曰：“火非水不生，若徒补火而不补水，所谓无阴不能生阳……必须于水中补火，水火既济。”因此现在许多医家在使用八味丸的同时加入一些补阴的药如麦冬、五味子等，利用这些药物滋阴的特性在补火的同时兼补水，既防止补火太过而致的辛温燥烈有余又可使坎水生而孕育离火，让阴阳更好地调和恢复水火既济的状态。
肾与心的水火失济
一般意义的水火既济即指心肾相交，唐代孙思邈的《千金方》指出“心者，火也；肾者，水也，水火相济”。心肾相交则肾水可上行于心使心火不亢，心火可下达于肾使肾水不寒，这就有《小儿推拿广要》中描述的“沉离浮坎而使水火既济”的韵味。“沉离”为使离火沉降于肾的含义，同理“浮坎”即为坎水上达于心。从《黄帝内经》开始，心和肾的密切关系就已显露出来，《素问·五脏生成篇》中指出：“心之合脉也，其荣色也，其主肾也。”这开启了心肾关系的研究先河，到了明代对于心肾相交的基本机制就已研究透彻并有了明确的解释，《周慎斋遗书》曰：“心肾相交，全凭升降……肾属水，水性润下，如何而升？盖因水中有真阳，故水亦随阳而升至心，则生心中之火。心属火，火性炎上，如何而降？盖因火中有真阴，故火亦随真阴而降至于肾，则生肾中之水。升降者水火，其所以使之升降者，水火中之真阴真阳也”。心肾之间的联系还远不止此，心属手少阴经，肾属足少阴经，《灵枢》记载“其支者，从肺出络心，注胸中……是主肾所生病者，口热，舌干，咽肿，上气，嗌干及痛，烦心，心痛”，两条经脉循行路线相互交通。从手少阴心经循行的路线上难以得出心肾有直接关系的结论，但手少阴之脉从心系上肺，肺也恰巧是足少阴之脉循行的部位，当肺中呼吸升降、清浊交换时，心肾两脉得以交流则心肾水火阴阳得以沟通。
调治心肾不交类型的水火失济证，其主要的治则就为通达水火。《伤寒论》曰“少阴病得之二、三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。心中烦即为心火旺盛，因此黄连阿胶汤治疗肾阴虚、心火亢的病人具有良好效果。黄连阿胶汤由黄芩、黄连、芍药、阿胶、鸡子黄等药物组成，其主要治疗思想为黄连与阿胶配伍，清降心火与滋阴相结合，使心火得降肾水得旺。而对于心火不降肾水不升的水火失济证，首选的方剂则为交泰丸，本方出自明代韩懋的《韩氏医通》一书 ，名见清代《四科简效方》，该方仅由川黄连和肉桂心构成，两药比例为10：1，陈士铮在《本草新编》中评议此方曰：“黄连与肉桂同用，则心肾交于顷刻，又何梦之不安乎？”，说明了该方在治疗心肾不交导致的夜寐不安方面具有良好效果。
肾与肝的水火失济
肾与肝的关系在《内经》中就早已论述，《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓，髓生肝”，寥寥数语便道破肾与肝的潜在关系，抛开功能上的相互影响不谈，单看足少阴肾经“起于小趾之下……从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”与足厥阴肝经“起于大趾丛毛之际……抵小腹，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋”的循行路线，就不难得出二者关系紧密的结论。从中医五行的概念分析，肾在五行属水，感应冬气，属北方，肝在五行属木，感应春气，属东方，北方壬癸水生东方甲乙木，故肾为肝之母，肝为木之子，二者生理相连病理相关。经过历朝历代的总结完善，明代著名医家张景岳提出了“乙癸同源”的经典理论，这为后来肝肾“气血相同、精血互化、共寓相火”的理论奠定了基础。明确肝肾之间的联系再探讨肝肾“水火失济”的机理就明了许多，阴阳二气通过肝肾之间“经脉络属、精血转化”等联系机制相互沟通协调，从而使肾阴上济肝阴共同制约肝阳使肝阳不亢，但若“水不涵木”，肾阴亏虚使得肝阴不能合肾阴共制肝阳，则会导致肝阳偏亢的病症。因情志因素导致的肝气郁结，郁而化火火热下扰伤及肾阴，同理会造成肝阳偏亢，实火与虚火积聚，最终恶性循环，使水火既济失常，导致胃痛、胁痛等症状的出现。
针对肝肾水火失济的病症，治法当以滋阴补肾，壮水制火为主。清代医家吴仪洛在《成方切用》中引用《医宗己任编》的“疏肝益肾汤”治疗肾虚肝旺并在后来更名为“滋水清肝饮”，取滋肾水清肝郁之意。该方由六味地黄丸和丹栀逍遥散的药对共同组成，滋阴养血，清热疏肝，主治阴虚肝郁，胁肋胀痛，口燥咽干，胃脘疼痛，脉虚弦或细软。方中的牡丹皮和栀子清泻肝火，柴胡、吴茱萸疏肝气解肝郁，地黄、白芍滋阴养阴，当归养血，酸枣仁、茯苓宁心安神，其余药物治疗兼证。本方对肝肾的水火失济具有较好疗效，能达到贯通阴阳二气、复醒水火的功效。
肾与胃的水火失济
《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。”前人亦云：“肾气通于胃”，将二者的关系总结为三方面则为“互相滋生、互相促进，枢机出纳，摄纳气机”。《内经》曰：“少阴肾虚，心（胃）悬如饥。”肾与胃二者联系紧密，在其二者之间出现水火失济时通常会出现三种情况：一是热邪内传阳明，既可传至阳明经造成无形的邪热炽盛，也可传至阳明腑导致有形邪热结聚，这两种情况皆与肾相关，热邪亢盛燔灼胃津，使胃之阴液受损进而累积至肾，致使肾阴损耗，导致水火失济状况的发生；二是肾阴自身亏虚，不能上济滋生濡养胃阴，导致胃之阴津干燥津液不足；三是胃阳不足，阳气不能制约肾之阴气，水液泛溢于肌肤造成水肿，出现“土不制水”的情况。足阳明为多气多血之经，肾胃水火失济不仅会出现阳明腑实“大实不通”的一系列症状，同时患者会出现一些因肾之阴液亏损而发生的口燥咽干、唇裂舌红的症状，因此有医家将其归纳为“土燥水干”，这也可作为探讨的一个方面。
张介宾在《新方八阵》中最早记载了“玉女煎”这个方剂，作为张介宾清胃滋肾的代表方，其通达肾胃水火之功当然不可小觑。本方以“肾为一身元气之根，阳明胃为气血所聚”为立足点，组以石膏、熟地、麦冬、知母、牛膝五味药，共奏清胃热、滋肾阴之功。该方清补相配，以牛膝引热下行之法、清润灵动之性制火盛、养坎水。此方尤擅治疗“少阴不足，阳明有余”，方中麦门冬一药更是画龙点睛之笔，以其养肺阴助肾阴之功达到“金水相生”的效果。从立法的角度分析，张介宾创立“玉女煎”时跳出了五行生克的思想圈，而是从阴阳命门理论入手，纲举目张地阐释出“肾胃并病、水火共调”的治法，本方泻火不伤阴，养阴不恋邪，对后世治疗脏腑热盛的方子有良好的启迪作用。
综上所述，笔者只是以上述脏腑为例，通过运用中医文献及方剂学治疗理论说明水火失济一意并不单指心肾之间功能的异常，多脏腑与肾的功能失调都包含有水火失济的韵味，而其基本治法皆以调摄阴阳，通达水火为主，这是治疗的关键所在。因此在临床认识疾病的过程中一定不要把水火失济误认为是只在心肾二脏发生的疾病，遇到有此类病机的患者一定要围绕水火失济这一核心，理清脏腑之间的内在关系,谨守病因、病机所在而治之，方能把握治疗关键从而取得不错的治疗效果。
This article first appeared on WFAS世针教育（李奕 姜春宁 杨振霄 山东中医药大学）
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