鲍艳举:顽固性湿疹治疗举隅


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各位老师、同仁都是皮肤科的专家,在皮肤病专科专病方面我还要向各位老师学习。平时在门诊上,我也遇到过一些湿疹患者,在运用整体的六经辨证方面略有一点心得,想和大家分享一下,不足之处请各位老师和同仁指正。在这次讲课之前,我想跟大家分享一下最近的一点体会。今天在这里我也是想和大家交流一下“我看病的三板斧”。


我看病的三板斧


作为年轻大夫,作为资历不是特别高、也没有很高职称、也没有很多头衔的大夫,如何能够在最短时间内“拿住”病人,取得他们的信任和认可,是很重要的一步。我经常在三甲医院里可以看到这种现象:一个病人去挂号,挂号室的老师会问这个病人,“你是挂专家号还是挂普通号?”专家号是7块钱,普通号5块钱,相差两块钱,我想95%的病人会毫不犹豫地选择挂专家号。所以,现在很多医院的普通号大部分都是抄方的,找普通号看病的患者就比较少。那么相反,我们的专家层呢?会是一种什么样的景象呢?


我曾听一位同仁这样说,有一位退休的专家,给病人看颈动脉斑块,开方子的时候给病人这么说:“这个方子先吃9个月,9个月以后再来做复查。”9个月呀!还有一些专家治疗高血压、糖尿病、治疗尿酸或者降血糖。给病人怎么说呢?经常是先让患者吃三个月或者四个月中药再来复查。我们暂且不说这个方子有没有效,就是作为普通的大夫特别是年轻大夫来说,我们没有这样的“气场”能让病人吃三个月、九个月的中药。而且很多病人,对我们年轻大夫的要求可能更加苛刻。如果一两周之内没有效,患者可能直接就换大夫了。所以有一些病,我们专家看可能是三个月能治好,假如给年轻大夫看的话,有时候可能一个半月或者不到两个月就能治好,但是不好意思,你没有这样的机会,病人可能不会给你这样的机会。那么我在临床上,在门诊上,如何能够“拿住”病人,短期内能够取得患者的信任和认可呢?经过反复思考,我觉得最重要的秘诀就是今天给大家讲的《我看病的三板斧》。


第一板斧就是抓疗效,疗效是中医生存的硬道理,这个课题是今天主要讲的。


第二板斧是重望诊,为什么要重视望诊呢?因为我们经常听到病人跟我说:“您是个中医大夫吧?您看看我有什么病?”这个时候假如我们不能通过望诊说出来个一二三,不能在望诊上一眼点破患者的所谓的症结的话,那么这个病人可能会对你就不信任了。所以望诊方面我也是积累了一点点经验。我经常开玩笑,我在大街上走,我可能不会看你这个人长的好看不好看。我会观察,这个人会有什么病,那个人会有什么病。然后我把看到的这些相似的病人,在门诊上进行一个一个验证,这个过程能帮助我积累一些望诊的经验。


第三板斧是崇脉诊,脉诊的重要性是无需再强调的,很多病人直接就是伸出手来,让你摸着脉说病。有时候你把方子开出来了病人才把化验单之类的病理材料拿出来。因为时间关系,今天脉诊和望诊这两板斧,放到以后讲。今天我主要和大家交流一下:如何从抓疗效的角度能够“抓住”病人,能够取得他们的信任和认可。



我先和大家分享一个医案,这个医案是我们在甘家口医院一块带教学习的一个医案。患者女性,50岁,临床症见:口干苦,眼干,头痛,眠差,月经淋漓不尽,附件炎,舌质紫暗,苔白脉弦细。这个患者是很典型的少阳阳明合病,并夹有瘀血证,经过前几次的治疗,我们用小柴胡汤加上胶艾四物加石膏加减,把患者的头痛、月经淋漓不尽解决了。那么这次我们看病的时候,患者有口干、口苦、大便质粘,下腹部疼痛,舌质已经是暗红了,比之前的紫暗好了很多,舌苔白腻脉弦细。这个患者现在还是一个典型的少阳阳明合病,夹有瘀血证。



在带教的过程中,我请每一个大夫开一个方子。其中有一个大夫就开了这个方子,就是小柴胡汤加上三棱、莪术、炮姜、赤芍。


柴胡15g,黄芩10g,清半夏10g,党参10g,生姜10g,大枣10g,三棱6g,莪术6g,炮姜6g,赤芍10g


这个方子大家可以考虑一下,看看开的对不对。我觉得这个大夫对患者开的方子是非常好的,少阳病用小柴胡汤,瘀血证用的是三棱、莪术、赤芍,应该说是非常对应的。


我可以这么说,这个病人假如吃上这个大夫的方子的话,可能这个病人就不来了。因为这个方子,这个大夫开的是小柴胡汤加上瘀血证,他是针对患者的整体体质的病机开的,而患者目前最主要的主诉,就是下腹部疼痛。假如这个患者能吃上这个大夫的方子两三周或者一个月,或许她的腹痛会好转。但是假如患者一两周不解决她的问题的话,可能她就不会找你看病了。她认为没有效果,她不管你的方子开的对不对。



那么我是怎么考虑这个患者的?这个患者少阳阳明合病,夹有瘀血证是贯穿始终的,我用的方子是大柴胡汤合上桃仁、陈皮、厚朴。


我的处方:柴胡30g,黄芩10g,清半夏10g,生大黄12g,枳实15g,白芍40g,生甘草6g,生姜10g,大枣15g,菊花30g,生龙牡各30g,桃仁30g,厚朴30g,陈皮30g


我这个方子的机理跟这个大夫开的病机基本上是一致的,就是少阳阳明合病以及瘀血证。我在针对她的整体病机的时候,关注了几个药量:白芍,枳实芍药散和芍药甘草汤加上桃仁。这是解决什么问题呢,解决她的下腹部疼痛、挛急疼痛,我一方面要解决整体的少阳阳明合病以及瘀血证的病机,还要解决短期的下腹疼痛的痛苦。这个患者假如说服这个方,根据我的经验,大概三付左右,她的腹痛差不多就能够缓解。


这样处方有什么好处呢?就是给病人一点信心。这个患者一直跟着我们带教,有两三个月了。她为什么能够坚持下来?就是因为我们针对这个患者除了她的整体病机以外,我们是一个症状一个症状地帮助她解决。最初是头痛,头痛欲裂的那种。后来这个患者出现了月经淋漓不尽,月经一来就是两三周不干净,我们用胶艾四物加减解决了。那么这次患者只剩下腹痛了,我们也是要必须解决的,腹痛解决了会给病人一种信心。



善抓主症


很多大夫反映现在的病人不好对付了,他们都有自己的想法,也学了一些中医的理论。我曾听到一位同仁给我说,他的病人在门诊上给他说:“大夫,我是一个水湿内停证,我吃了五苓散没有用,你能不能给我换成八正散或者三仁汤?”临床上见到这样的患者,我们往往不好对付,要想在最短时间内“拿住”他,取得他们的信任和认可,必须要解决他们的短期效应。还有一些同仁给我反映说:“为什么我给农村人看病效果会非常好,而在大城市的病人为什么效果不好?”因为有些农村的病人依从性好,往往不太质疑大夫的处方。大夫说了的医嘱就要严格执行,“大夫让我吃一周,我有可能吃两周三周才来找你”,所以说给我们的感觉就是效果好。而城市的病人,特别是有想法的病人,假如在一两周之内不解决他们的症状,很有可能他们就换别的大夫了,这个病人就拿不住了。所以说年轻大夫看病怎么拿住病人?我的目标就是让病人能够复诊,下次再来找你,你就算成功了。对于我来说,我对来到我门诊的每一个病人都非常地珍惜,我恨不得把很多症状给解决了,但是我心里清楚,我应该先解决哪一个,哪一个最先解决。



下面我再和大家举一个医案:


这是一个女性患者,76岁,主诉:间断发热一周。既往有膀胱癌、冠心病支架置入术后的病史。刻下症见:发热,最高 38.3℃,咳嗽,痰少色白,头痛,恶寒,口干口苦,纳少,二便调。舌红,苔白,脉浮。假如我们学过六经辨证体系后,就知道这是一个很典型的太阳、阳明、少阳三阳合病。


知道了三阳合病,我们再看看有些大夫开的方子。前诊某医师的处方:

柴胡15g,黄芩12g,清半夏9g,蜜麻黄9g,杏仁9g,生石膏30g,桑白皮15g,浙贝9g,桔梗9g,玄参12g,藿香9g,蝉蜕6g,连翘10g,厚朴9g,丹皮9g,生地黄12g,焦山楂15g,玉竹12g,青蒿15g



这位医师是在柴胡剂的基础上加了麻杏石甘汤,又加了一些别的药物,大家看看这个方子怎么样。要按照我们前面分析的病机来看,这个方子是没有问题的。他是针对三阳合病这个病机,然后加了一些清热化痰的药物,但是还是稍微有一点瑕疵,为什么呢?因为这个患者吃了这个大夫的三剂处方,仍然没有好。


后来又到发热门诊,刚好碰到我。那么我的处方是:

柴胡25g,黄芩10g,清半夏10g,党参15g,炙甘草8g,生姜10g,大枣15g,厚朴30g,茯苓30g,生麻黄8g,杏仁10g,生石膏30g,桔梗15g,鱼腥草20g


患者服完一剂就退烧了。其实,我给患者开的也是在小柴胡汤原方的基础上加了一个麻杏石甘汤,并加了桔梗和鱼腥草两个药物,结果这个患者服完一次药就退烧了。



这两个方子其实差别不大,唯一差别就是几个药,前面那个大夫加了丹皮、玉竹、生地,因为这个医师觉得这个病人有阴虚;又加了个焦山楂,因为病人纳少,可能是脾胃虚弱所致;又加了很多藿香,青蒿等清虚热的药物,那个大夫认为病人有虚证,除了有外感热还有虚热。加了那么多药,导致的结果就是患者服药三剂,仍然不退烧,效果不好。因为这个病人70多岁了,又有膀胱癌,又有冠心病支架术后的病史,肯定有阴伤,肯定有脾胃不好的一面。而患者这次来想要解决的,就是她的发烧。因为病人家属也知道,患者七八十了,这样烧两三天不解决,病人就没有信心了。假如病人再服用前一个大夫的药物,再服三四副药以后,可能也会退烧。但是没有办法,患者在第三副的时候,热没有退已经没有信心了,他直接就找别的大夫了。这是什么问题呢?我们都知道效宏力专,特别在解表的时候,加了过多的滋阴,或清虚热的药物,可能会分散整个处方的解表的功能。我们说眉毛胡子一把抓,第一次来就想把患者的所有的症状都想解决了。其实这个想法是好的,但是现实很残酷,病人不管你那一套。你不把他核心关注的问题解决了,那是不可以的。只有给你两三副药的机会,看不到疗效,立马就会走人。



我看病,只要到发热门诊上找我看病的病人,我会非常的珍惜。我一定要在第一次接诊的时候,解决患者主诉的短期效应。为什么我现在抽时间在学针灸、学经筋膜的理论,包括小针刀,我也都在学习,我也到处遍访民间的一些老师学习。目的只有一个,只要病人来我这儿,我必须让人家“爽一把”,必须让人家有些念头儿,为什么?就是能解决他的问题。比如说有的病人头晕头痛了,来我这儿,看那难受样,我现在可以先不让他吃药就能缓解。我先在患者的风池穴上扎两针,然后让他在楼道一溜稍微出一些汗,他的头痛、头晕立马缓解,精神状态完全像换了一个人。先别说吃药,吃药也可以解决,但是患者现在来了,想马上解决一点问题。



我再和大家分享一个曹颖甫《经方实验录》里面的一个医案。


[曹颖甫医案] 姚左


发热,头痛,有汗,恶风,脉浮缓[其苔作黄色而且腻]。名曰中风,桂枝汤加浮萍主之。服药后进热粥一碗,汗出后,诸恙可愈。汗出热不除,太阳转阳明,服后方大承气汤。热除不必服。病者姚君服后汗出,果如方案所记,诸恙悉愈。不意半日许,复热,病者固不知此热却非彼热,姑壮胆服后方,竟便行而热除。三日,悉如常人。


姜佐景按:上列二方乃师初诊时一次疏予者也。他医似无此例,然师则常为之。师曰:“我今日疏二方,病者明日可以省往返之劳,节诊金之费,不亦善哉?”


这个医案我第一次看的时候,我对曹颖甫的治疗思路还是有一点儿“微辞”的,为什么呢?因为这个病人有发热、头痛、有汗、恶风、脉浮缓,有太阳中风证,通过医案后边的描述,我发现这个患者除了上述症状外,还有一个有舌苔黄厚腻,也就是还有阳明腑实证的表现。那么曹颖甫是如何治疗的呢?他给患者开了两个方子,第一个处方是桂枝汤加浮萍,第二个处方是大承气汤。让患者先喝桂枝加浮萍,假如喝完了出汗了并且不再发烧,说明这个病就好了。假如患者再发烧,就喝第二个处方大承气汤。结果果然,患者服完桂枝汤加浮萍后烧退,后又发热,继服大承气汤而烧退。这种诊疗模式在古代可能是非常常见的。因为古代看病,患者可能每天都去复诊,一天一天的看。这种诊疗方式在现在几乎是不合适了,我们不可能天天让病人来,医生也不可能天天上班。所以我们临床上见到类似的症状,一般都是合方,既解决患者的主要症状,又要解决他整体的病机。


当时我不理解他为什么这么做,后来逐渐体会到他诊疗的思想是什么了,就是先解决患者的一个主要问题,主诉。患者现在是发烧,他非常关心的,药宏力专,先把发烧解决了。他的阳明腑实证不可能是近期的,可能有很长一段时间了。所以古代人看病的方法,也是让病人能够来一次就解决一次,跑那么远,费那么大劲,不解决点问题是不行的。曹颖甫干脆直接开了两个方子,省得让病人第二次来了,这是一个非常高明大夫的处理方法。



小结

最后总结,通过抓疗效这个角度,我们明白了如何“拿住”病人。有时候,病人给我们反馈说他服完药后没有效果,有时候真的跟我们的辨证处方没有关系。有时候我们的辨证思路真是对的,但是患者他不买账,因为他不管你辨证正确不正确,他就很关心他某一个症状,能不能在最短的时间内解决。我们可能是天天关注于学一些学术,天天学方证对应、天天学辨证。其实我们应该拿出一部分精力,来分析患者的心理状态,真心的从患者的角度来考虑问题。哪个是他近期的痛苦是要尽快解决的,是要特别关注的,这样治疗会给患者一些信心。我们经常也听到一些同仁这样说:“有时候拿着老师的方子,去给患者开方子,为什么没有效?但有时候老师就在这个处方改了一个药量,或者去了几个药,或者加了几个药,病人就会明显的好的反馈,为什么?”这些不传之秘有时候老师也不便于说,这就需要我们从患者的角度多考虑问题。治疗上一定既要考虑短期效果,解决患者近期的痛苦,又要注重患者长期疗效的体质的改善,也就是我们常说的“王道”和“霸道”的思想来处方。所以假如我们患者第一次来了,就解决患者的问题,患者有了信心就会对你非常的信任和认可。


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