各位老师、同仁都是皮肤科的专家，在皮肤病专科专病方面我还要向各位老师学习。平时在门诊上，我也遇到过一些湿疹患者，在运用整体的六经辨证方面略有一点心得，想和大家分享一下，不足之处请各位老师和同仁指正。在这次讲课之前，我想跟大家分享一下最近的一点体会。今天在这里我也是想和大家交流一下“我看病的三板斧”。
我看病的三板斧
作为年轻大夫，作为资历不是特别高、也没有很高职称、也没有很多头衔的大夫，如何能够在最短时间内“拿住”病人，取得他们的信任和认可，是很重要的一步。我经常在三甲医院里可以看到这种现象：一个病人去挂号，挂号室的老师会问这个病人，“你是挂专家号还是挂普通号？”专家号是7块钱，普通号5块钱，相差两块钱，我想95%的病人会毫不犹豫地选择挂专家号。所以，现在很多医院的普通号大部分都是抄方的，找普通号看病的患者就比较少。那么相反，我们的专家层呢？会是一种什么样的景象呢？
我曾听一位同仁这样说，有一位退休的专家，给病人看颈动脉斑块，开方子的时候给病人这么说：“这个方子先吃9个月，9个月以后再来做复查。”9个月呀！还有一些专家治疗高血压、糖尿病、治疗尿酸或者降血糖。给病人怎么说呢？经常是先让患者吃三个月或者四个月中药再来复查。我们暂且不说这个方子有没有效，就是作为普通的大夫特别是年轻大夫来说，我们没有这样的“气场”能让病人吃三个月、九个月的中药。而且很多病人，对我们年轻大夫的要求可能更加苛刻。如果一两周之内没有效，患者可能直接就换大夫了。所以有一些病，我们专家看可能是三个月能治好，假如给年轻大夫看的话，有时候可能一个半月或者不到两个月就能治好，但是不好意思，你没有这样的机会，病人可能不会给你这样的机会。那么我在临床上，在门诊上，如何能够“拿住”病人，短期内能够取得患者的信任和认可呢？经过反复思考，我觉得最重要的秘诀就是今天给大家讲的《我看病的三板斧》。
第一板斧就是抓疗效，疗效是中医生存的硬道理，这个课题是今天主要讲的。
第二板斧是重望诊，为什么要重视望诊呢？因为我们经常听到病人跟我说：“您是个中医大夫吧？您看看我有什么病？”这个时候假如我们不能通过望诊说出来个一二三，不能在望诊上一眼点破患者的所谓的症结的话，那么这个病人可能会对你就不信任了。所以望诊方面我也是积累了一点点经验。我经常开玩笑，我在大街上走，我可能不会看你这个人长的好看不好看。我会观察，这个人会有什么病，那个人会有什么病。然后我把看到的这些相似的病人，在门诊上进行一个一个验证，这个过程能帮助我积累一些望诊的经验。
第三板斧是崇脉诊，脉诊的重要性是无需再强调的，很多病人直接就是伸出手来，让你摸着脉说病。有时候你把方子开出来了病人才把化验单之类的病理材料拿出来。因为时间关系，今天脉诊和望诊这两板斧，放到以后讲。今天我主要和大家交流一下：如何从抓疗效的角度能够“抓住”病人，能够取得他们的信任和认可。
我先和大家分享一个医案，这个医案是我们在甘家口医院一块带教学习的一个医案。患者女性，50岁，临床症见：口干苦，眼干，头痛，眠差，月经淋漓不尽，附件炎，舌质紫暗，苔白脉弦细。这个患者是很典型的少阳阳明合病，并夹有瘀血证，经过前几次的治疗，我们用小柴胡汤加上胶艾四物加石膏加减，把患者的头痛、月经淋漓不尽解决了。那么这次我们看病的时候，患者有口干、口苦、大便质粘，下腹部疼痛，舌质已经是暗红了，比之前的紫暗好了很多，舌苔白腻脉弦细。这个患者现在还是一个典型的少阳阳明合病，夹有瘀血证。
在带教的过程中，我请每一个大夫开一个方子。其中有一个大夫就开了这个方子，就是小柴胡汤加上三棱、莪术、炮姜、赤芍。
柴胡15g，黄芩10g，清半夏10g，党参10g，生姜10g，大枣10g，三棱6g，莪术6g，炮姜6g，赤芍10g
这个方子大家可以考虑一下，看看开的对不对。我觉得这个大夫对患者开的方子是非常好的，少阳病用小柴胡汤，瘀血证用的是三棱、莪术、赤芍，应该说是非常对应的。
我可以这么说，这个病人假如吃上这个大夫的方子的话，可能这个病人就不来了。因为这个方子，这个大夫开的是小柴胡汤加上瘀血证，他是针对患者的整体体质的病机开的，而患者目前最主要的主诉，就是下腹部疼痛。假如这个患者能吃上这个大夫的方子两三周或者一个月，或许她的腹痛会好转。但是假如患者一两周不解决她的问题的话，可能她就不会找你看病了。她认为没有效果，她不管你的方子开的对不对。
那么我是怎么考虑这个患者的？这个患者少阳阳明合病，夹有瘀血证是贯穿始终的，我用的方子是大柴胡汤合上桃仁、陈皮、厚朴。
我的处方：柴胡30g，黄芩10g，清半夏10g，生大黄12g，枳实15g，白芍40g，生甘草6g，生姜10g，大枣15g，菊花30g，生龙牡各30g，桃仁30g，厚朴30g，陈皮30g
我这个方子的机理跟这个大夫开的病机基本上是一致的，就是少阳阳明合病以及瘀血证。我在针对她的整体病机的时候，关注了几个药量：白芍，枳实芍药散和芍药甘草汤加上桃仁。这是解决什么问题呢，解决她的下腹部疼痛、挛急疼痛，我一方面要解决整体的少阳阳明合病以及瘀血证的病机，还要解决短期的下腹疼痛的痛苦。这个患者假如说服这个方，根据我的经验，大概三付左右，她的腹痛差不多就能够缓解。
这样处方有什么好处呢？就是给病人一点信心。这个患者一直跟着我们带教，有两三个月了。她为什么能够坚持下来？就是因为我们针对这个患者除了她的整体病机以外，我们是一个症状一个症状地帮助她解决。最初是头痛，头痛欲裂的那种。后来这个患者出现了月经淋漓不尽，月经一来就是两三周不干净，我们用胶艾四物加减解决了。那么这次患者只剩下腹痛了，我们也是要必须解决的，腹痛解决了会给病人一种信心。
善抓主症
很多大夫反映现在的病人不好对付了，他们都有自己的想法，也学了一些中医的理论。我曾听到一位同仁给我说，他的病人在门诊上给他说：“大夫，我是一个水湿内停证，我吃了五苓散没有用，你能不能给我换成八正散或者三仁汤？”临床上见到这样的患者，我们往往不好对付，要想在最短时间内“拿住”他，取得他们的信任和认可，必须要解决他们的短期效应。还有一些同仁给我反映说：“为什么我给农村人看病效果会非常好，而在大城市的病人为什么效果不好？”因为有些农村的病人依从性好，往往不太质疑大夫的处方。大夫说了的医嘱就要严格执行，“大夫让我吃一周，我有可能吃两周三周才来找你”，所以说给我们的感觉就是效果好。而城市的病人，特别是有想法的病人，假如在一两周之内不解决他们的症状，很有可能他们就换别的大夫了，这个病人就拿不住了。所以说年轻大夫看病怎么拿住病人？我的目标就是让病人能够复诊，下次再来找你，你就算成功了。对于我来说，我对来到我门诊的每一个病人都非常地珍惜，我恨不得把很多症状给解决了，但是我心里清楚，我应该先解决哪一个，哪一个最先解决。
下面我再和大家举一个医案:
这是一个女性患者，76岁，主诉：间断发热一周。既往有膀胱癌、冠心病支架置入术后的病史。刻下症见：发热，最高 38.3℃，咳嗽，痰少色白，头痛，恶寒，口干口苦，纳少，二便调。舌红，苔白，脉浮。假如我们学过六经辨证体系后，就知道这是一个很典型的太阳、阳明、少阳三阳合病。
知道了三阳合病，我们再看看有些大夫开的方子。前诊某医师的处方：
柴胡15g，黄芩12g，清半夏9g，蜜麻黄9g，杏仁9g，生石膏30g，桑白皮15g，浙贝9g，桔梗9g，玄参12g，藿香9g，蝉蜕6g，连翘10g，厚朴9g，丹皮9g，生地黄12g，焦山楂15g，玉竹12g，青蒿15g
这位医师是在柴胡剂的基础上加了麻杏石甘汤，又加了一些别的药物，大家看看这个方子怎么样。要按照我们前面分析的病机来看，这个方子是没有问题的。他是针对三阳合病这个病机，然后加了一些清热化痰的药物，但是还是稍微有一点瑕疵，为什么呢？因为这个患者吃了这个大夫的三剂处方，仍然没有好。
后来又到发热门诊，刚好碰到我。那么我的处方是：
柴胡25g，黄芩10g，清半夏10g，党参15g，炙甘草8g，生姜10g，大枣15g，厚朴30g，茯苓30g，生麻黄8g，杏仁10g，生石膏30g，桔梗15g，鱼腥草20g
患者服完一剂就退烧了。其实，我给患者开的也是在小柴胡汤原方的基础上加了一个麻杏石甘汤，并加了桔梗和鱼腥草两个药物，结果这个患者服完一次药就退烧了。
这两个方子其实差别不大，唯一差别就是几个药，前面那个大夫加了丹皮、玉竹、生地，因为这个医师觉得这个病人有阴虚；又加了个焦山楂，因为病人纳少，可能是脾胃虚弱所致；又加了很多藿香，青蒿等清虚热的药物，那个大夫认为病人有虚证，除了有外感热还有虚热。加了那么多药，导致的结果就是患者服药三剂，仍然不退烧，效果不好。因为这个病人70多岁了，又有膀胱癌，又有冠心病支架术后的病史，肯定有阴伤，肯定有脾胃不好的一面。而患者这次来想要解决的，就是她的发烧。因为病人家属也知道，患者七八十了，这样烧两三天不解决，病人就没有信心了。假如病人再服用前一个大夫的药物，再服三四副药以后，可能也会退烧。但是没有办法，患者在第三副的时候，热没有退已经没有信心了，他直接就找别的大夫了。这是什么问题呢？我们都知道效宏力专，特别在解表的时候，加了过多的滋阴，或清虚热的药物，可能会分散整个处方的解表的功能。我们说眉毛胡子一把抓，第一次来就想把患者的所有的症状都想解决了。其实这个想法是好的，但是现实很残酷，病人不管你那一套。你不把他核心关注的问题解决了，那是不可以的。只有给你两三副药的机会，看不到疗效，立马就会走人。
我看病，只要到发热门诊上找我看病的病人，我会非常的珍惜。我一定要在第一次接诊的时候，解决患者主诉的短期效应。为什么我现在抽时间在学针灸、学经筋膜的理论，包括小针刀，我也都在学习，我也到处遍访民间的一些老师学习。目的只有一个，只要病人来我这儿，我必须让人家“爽一把”，必须让人家有些念头儿，为什么？就是能解决他的问题。比如说有的病人头晕头痛了，来我这儿，看那难受样，我现在可以先不让他吃药就能缓解。我先在患者的风池穴上扎两针，然后让他在楼道一溜稍微出一些汗，他的头痛、头晕立马缓解，精神状态完全像换了一个人。先别说吃药，吃药也可以解决，但是患者现在来了，想马上解决一点问题。
我再和大家分享一个曹颖甫《经方实验录》里面的一个医案。
[曹颖甫医案] 姚左
发热，头痛，有汗，恶风，脉浮缓[其苔作黄色而且腻]。名曰中风，桂枝汤加浮萍主之。服药后进热粥一碗，汗出后，诸恙可愈。汗出热不除，太阳转阳明，服后方大承气汤。热除不必服。病者姚君服后汗出，果如方案所记，诸恙悉愈。不意半日许，复热，病者固不知此热却非彼热，姑壮胆服后方，竟便行而热除。三日，悉如常人。
姜佐景按：上列二方乃师初诊时一次疏予者也。他医似无此例，然师则常为之。师曰：“我今日疏二方，病者明日可以省往返之劳，节诊金之费，不亦善哉？”
这个医案我第一次看的时候，我对曹颖甫的治疗思路还是有一点儿“微辞”的，为什么呢？因为这个病人有发热、头痛、有汗、恶风、脉浮缓，有太阳中风证，通过医案后边的描述，我发现这个患者除了上述症状外，还有一个有舌苔黄厚腻，也就是还有阳明腑实证的表现。那么曹颖甫是如何治疗的呢？他给患者开了两个方子，第一个处方是桂枝汤加浮萍，第二个处方是大承气汤。让患者先喝桂枝加浮萍，假如喝完了出汗了并且不再发烧，说明这个病就好了。假如患者再发烧，就喝第二个处方大承气汤。结果果然，患者服完桂枝汤加浮萍后烧退，后又发热，继服大承气汤而烧退。这种诊疗模式在古代可能是非常常见的。因为古代看病，患者可能每天都去复诊，一天一天的看。这种诊疗方式在现在几乎是不合适了，我们不可能天天让病人来，医生也不可能天天上班。所以我们临床上见到类似的症状，一般都是合方，既解决患者的主要症状，又要解决他整体的病机。
当时我不理解他为什么这么做，后来逐渐体会到他诊疗的思想是什么了，就是先解决患者的一个主要问题，主诉。患者现在是发烧，他非常关心的，药宏力专，先把发烧解决了。他的阳明腑实证不可能是近期的，可能有很长一段时间了。所以古代人看病的方法，也是让病人能够来一次就解决一次，跑那么远，费那么大劲，不解决点问题是不行的。曹颖甫干脆直接开了两个方子，省得让病人第二次来了，这是一个非常高明大夫的处理方法。
小结
最后总结，通过抓疗效这个角度，我们明白了如何“拿住”病人。有时候，病人给我们反馈说他服完药后没有效果，有时候真的跟我们的辨证处方没有关系。有时候我们的辨证思路真是对的，但是患者他不买账，因为他不管你辨证正确不正确，他就很关心他某一个症状，能不能在最短的时间内解决。我们可能是天天关注于学一些学术，天天学方证对应、天天学辨证。其实我们应该拿出一部分精力，来分析患者的心理状态，真心的从患者的角度来考虑问题。哪个是他近期的痛苦是要尽快解决的，是要特别关注的，这样治疗会给患者一些信心。我们经常也听到一些同仁这样说：“有时候拿着老师的方子，去给患者开方子，为什么没有效？但有时候老师就在这个处方改了一个药量，或者去了几个药，或者加了几个药，病人就会明显的好的反馈，为什么？”这些不传之秘有时候老师也不便于说，这就需要我们从患者的角度多考虑问题。治疗上一定既要考虑短期效果，解决患者近期的痛苦，又要注重患者长期疗效的体质的改善，也就是我们常说的“王道”和“霸道”的思想来处方。所以假如我们患者第一次来了，就解决患者的问题，患者有了信心就会对你非常的信任和认可。
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中医继续教育3B课程（包括测试题）
课时：31小时
CPE分：30分 （只针对新加坡中医师）
第一讲：中医看病三板斧
第二讲：太阳病篇
第三讲：阳明病篇
第四讲：少阳病篇
第五讲：太阴病篇
第六讲：厥阴病篇
第七讲：少阴病篇
第八讲：脉诊
第九讲：药症体悟
第十讲：十大病机及方证体悟
第十一讲：常见病治疗
第十二讲：六经概述
第十三讲：临床实列
第十四讲：名家医案分析
第十五讲：疑难病六经策略
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