高建忠:浅议九味羌活汤“治杂病有神”


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从一个病案说起


一学生,晚间起病,恶寒,发热,头痛,身痛,关节疼痛,无汗,咽痛。舌质淡红,舌苔白润,脉浮数。


辨证为:外感风寒,夹湿郁热。治疗以祛风散寒,化湿清热为法。

处方:羌活9克,独活9克,苍术6克,牛蒡子12克,连翘12克,生甘草3克。1剂,水煎热服,服后捂被休息。一服汗出而愈。


学生不解,问:“老师,这是什么方?”

“这是九味羌活汤加减。”


学生更是不解:“方中只能找到九味羌活汤方中的三味药,这也能称之为九味羌活汤加减?”

“九味羌活汤是由羌活、防风、苍术、甘草四味药加味组成的,我只是在这四味药中更换了一味药,又加了二味药,这不可以认为是九味羌活汤加减吗?”


这样解答之后,学生更是一头雾水。因为,多数方书中对九味羌活汤的解读往往是随文衍义,或以药测方。

九味羌活汤的来历

九味羌活汤是金代医家张元素方,出自王好古所撰《此事难知》。原方组成为:羌活、防风、苍术、细辛、川芎、香白芷、生地黄、黄芩、甘草。主治“太阳证”,立方初衷为“经云:有汗不得服麻黄,无汗不得服桂枝。若差服,则其变不可胜数,故立此法,使不犯三阳禁忌。”书中对其作用的描述是“增损用之,其效如神。”后世医家对本方的认识,代表性的有“此足太阳例药,以代桂枝、麻黄、青龙各半等汤也”(《医方集解》),“此为四时发散之通剂”(《中国医学大辞典》)。明代医家陶华在《伤寒六书》中对本方易名“羌活冲和汤”,给予了极高的评价:“以代桂枝、麻黄、青龙各半汤,此太阳经之神药也……此汤非独治三时暴寒,春可治温,夏可治热,秋可治湿,治杂证亦有神也。”并谓“秘之不与庸俗知此奇妙耳。”


九味羌活汤方解

笔者临证体会,本方与麻黄汤、桂枝汤各有其相应主治证,谈不到“取代”。但临床上,对太阳病的治疗,本方的使用机会确实要多于麻黄汤、桂枝汤以及大青龙汤。客观地说,本方证的出现,丰富了太阳病的证治内容,是医学的进一步发展。当然,使用本方要想达到“其效如神”,一定要随证“增损用之”。而要做到恰当的“增损”,对本方的组成需要较透彻的理解。


《此事难知》中对本方的方解极其明确。方中:

羌活“治太阳肢节痛,君主之药也……关节痛非此不治也”;

防风“治一身尽痛”;

苍术“别有雄壮上行之气,能除湿下安太阴,使邪气不纳,传之于足太阴脾”;

甘草“能缓里急,调和诸药”。

四味药相合,外祛风寒湿邪,内安脾胃,治太阳病恶寒、头身关节疼痛可谓如神。

其余五味药:

细辛“治足少阴肾苦头痛”,

川芎“治足厥阴头痛在脑”,

香白芷“治阳明头痛在额”,

生地黄“治少阴心热在内”,

黄芩“治太阴肺热在胸”。


三味治头痛药是示人以循经用药,并非每例患者都出现这三经头痛。

二味清热药,更是提示用方者注意里热的出现与郁闭,有热需依脏腑用药,并不是每例患者都出现心热、肺热。这五味药的使用,与“易水学派”所提倡的循经用药和脏腑辨证用药相吻合。


至于后世医家所说的“黄芩泄气中之热”、“黄芩治邪在少阳”、“黄芩断少阳之路”、“黄芩苦寒以监制”、“生地泄血中之热”、“生地补阴即托邪”、“生地调营”、“嫌生地寒滞易以当归”等等,以及本方为“解表而清里”之剂等等说法,都是想当然之说,望文生义,或为“耳食之言”。



古人立方的目的


从原方的方解中可以这样认为,方中羌活、防风、苍术、甘草为基础用药,其余五味药皆为示人以随证加减之例,这也符合张元素所倡导的“古方今病不相能”,立方“非为治病而设,此乃教人比证立方之道,容易通晓也”。而我们把羌活、防风、苍术、甘草组成一方,与由麻黄、桂枝、杏仁、甘草组成的麻黄汤相比,会惊奇地发现,九味羌活汤制方境界直抵经方。

  • 麻黄、桂枝相合,重在祛除风寒郁闭;

  • 羌活、防风相合,重在解散风寒湿闭。

  • 风寒郁闭易致肺气失和,故用杏仁肃肺;

  • 寒湿内侵易致脾气失和,故用苍术运脾。

  • 如风寒闭甚,内热已显,在麻黄汤基础上可加大麻黄用量以开寒闭,再加石膏以清内热(即为大青龙汤);

  • 如寒湿闭甚,里热已现,九味羌活汤中选择性地加用了细辛、川芎、白芷加强祛风、散寒、除湿之功,加用生地、黄芩以清里热。


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也许,真正理解九味羌活汤制方之理的是张元素弟子王好古。王好古在《阴证略例》中有如下两方:

“神术汤,治内伤饮冷,外感寒邪无汗者。”

“白术汤,治内伤冷物,外感风邪有汗者。”

神术汤主要组成为苍术、防风、甘草,方后加减中说:“太阳证发热恶寒,脉浮而紧者,加羌活。”加羌活,即变为上述九味羌活汤中的四味基础药。如有汗,王好古将苍术易为白术,即为白术汤。当然,方后加减王好古也提到有热加黄芩,以及加柴胡、当归等等。

王好古在《此事难知》中指出九味羌活汤为“易老解利法”,“增损用之,其效如神”,并谓“此是口传心授”。同时指出:“九味羌活汤不独解利伤寒,治杂病有神。”“中风并三气合而成痹等证,各随十二经上、下、内、外、寒、热、温、凉、四时、六气,加减补泻用之。”


既然是易老口传心授之法,李东垣也该得到传授的。但东垣著作中似乎并没有提及此法。一日读《兰室秘藏》,见“腰痛门”中第一方为川芎肉桂汤,见其组方驳杂,与东垣补中类方迥别。仔细剖析,恍悟,此方即“易老解利法”用于杂病之变方,书中所载方案即九味羌活汤“治杂病有神”的典型范例。



《兰室秘藏·腰痛门》原文:“川芎肉桂汤:丁未冬,曹通甫自河南来。有役人小翟,露宿寒湿之地,腰痛不能转侧,两胁搐急作痛,已经月余不愈矣。《腰痛论》中说:皆为足太阳、足少阴血络中有凝血作痛,间有一二证属少阳胆经外络脉病,皆去血络之凝乃愈。其《内经》有云:冬三月,禁不得用针,只宜服药,通其经络,破其血络中败血,以此药主之。酒汉防己、防风(以上各三分),炒神曲、独活(以上各五分),川芎、柴胡、肉桂、当归梢、炙甘草、苍术(以上各一钱),羌活(一钱五分),桃仁(五个,去皮尖,研如泥)。右嚼咀,都作一服,好酒三大盏,煎至一大盏,去柤,稍热,食远服。”


本案病起于“露宿寒湿之地”,病因为风寒湿邪外侵。症见“腰痛不能转侧”,考虑足太阳膀胱经和足少阴肾经受邪;“两胁搐急作痛”,考虑足少阳胆经受邪;病程“已经月余”,考虑邪阻血瘀,凝滞经络。治疗以九味羌活汤加减祛风除湿,散寒通经,活血通络。


九味羌活汤原方组成为:羌活、防风、苍术、细辛、川芎、香白芷、生地黄、黄芩、甘草。

上案方中以羌活、防风、苍术、炙甘草祛风除湿,散寒通络止痛。


川芎活血祛风,通络止痛。病症为腰痛而非头痛,故不用细辛、香白芷,而用独活、柴胡。从药物归经分析:

  • 羌活“太阳经本经药也”,

  • 防风“太阳经本经药”,

  • 川芎“少阳经本经药”,

  • 柴胡“少阳经、厥阴经行经之药”,

  • 独活“足少阴肾经行经之药”。


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诸药合方,共祛足太阳膀胱经、足少阴肾经、足少阳胆经之邪。无“少阴心热”与“太阴肺热”,故不用生地黄、黄芩。寒湿久滞经络,久郁必有伏热,故用防己“去留热,通行十二经。”同时加用辛甘热之肉桂治寒,用“气暖,味甘”之炒神曲“益胃气”。因正值“冬三月”,为东垣“随时用药”之例。加用桃仁“苦以泄滞血,甘以生新血”,伍川芎以治瘀通经络。方中防己用酒防己,取其通经络。煎药用“好酒三大盏”,取其“主行药势”,“能行诸经不止”,亦着眼于通行经络。


通过上述分析,我们可以看出,川芎肉桂汤实为九味羌活汤去细辛、白芷、黄芩、生地,加独活、柴胡、防己、神曲、肉桂、桃仁、当归梢而成。这种加减贯彻了李东垣主张的“临病制方”、“随时用药”及“引经报使”等组方理念。也是易水学派一贯主张的“古方今病不相能”的临证体现(在东垣眼中九味羌活汤亦为“古方”)。方中川芎、肉桂并非主药,以川芎、肉桂名汤者,盖突出冬季寒凝和久病瘀阻之意。



本案之所以选用九味羌活汤加减,主要是考虑到风寒湿三邪痹阻为病之本,瘀血阻滞为病之标,而九味羌活汤为解利风寒湿邪之神方,含“治病求本”之意。

本案为外感病证,与内伤无涉,故东垣用药全从邪实着眼,所谓“六淫客邪,皆有余之病,当泻不当补”(《内外伤辨惑论》)。可见,东垣善用人参、黄芪、炙甘草等甘温之药,是为内伤病证所需,而非偏执。

当代医家张琪临证治疗腰痛每用川芎肉桂汤,在《张琪临证经验辑要》中写道:“此方为治风寒湿夹瘀血之腰痛为宜,笔者用之屡获良效。”可谓识本方者。书中又写道:“原方量不必拘泥,可变通应用。”又属“古方今病不相能”。扩而广之,本方加减(即组方之法)又可用于风寒湿邪夹痰阻者、夹肾虚者、夹脾虚者等等。明此,即明“治杂病有神”一语。


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方不在多,会用则灵。与其遍寻方剂,不如用活一方。方中有阴阳,理清药明,寒热温凉,升降出入,随心立法。


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本文选自:《中国中医药报》2011,作者高建忠


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