从一个病案说起
一学生，晚间起病，恶寒，发热，头痛，身痛，关节疼痛，无汗，咽痛。舌质淡红，舌苔白润，脉浮数。
辨证为：外感风寒，夹湿郁热。治疗以祛风散寒，化湿清热为法。
处方：羌活9克，独活9克，苍术6克，牛蒡子12克，连翘12克，生甘草3克。1剂，水煎热服，服后捂被休息。一服汗出而愈。
学生不解，问：“老师，这是什么方？”
“这是九味羌活汤加减。”
学生更是不解：“方中只能找到九味羌活汤方中的三味药，这也能称之为九味羌活汤加减？”
“九味羌活汤是由羌活、防风、苍术、甘草四味药加味组成的，我只是在这四味药中更换了一味药，又加了二味药，这不可以认为是九味羌活汤加减吗？”
这样解答之后，学生更是一头雾水。因为，多数方书中对九味羌活汤的解读往往是随文衍义，或以药测方。
九味羌活汤的来历
九味羌活汤是金代医家张元素方，出自王好古所撰《此事难知》。原方组成为：羌活、防风、苍术、细辛、川芎、香白芷、生地黄、黄芩、甘草。主治“太阳证”，立方初衷为“经云：有汗不得服麻黄，无汗不得服桂枝。若差服，则其变不可胜数，故立此法，使不犯三阳禁忌。”书中对其作用的描述是“增损用之，其效如神。”后世医家对本方的认识，代表性的有“此足太阳例药，以代桂枝、麻黄、青龙各半等汤也”（《医方集解》），“此为四时发散之通剂”（《中国医学大辞典》）。明代医家陶华在《伤寒六书》中对本方易名“羌活冲和汤”，给予了极高的评价：“以代桂枝、麻黄、青龙各半汤，此太阳经之神药也……此汤非独治三时暴寒，春可治温，夏可治热，秋可治湿，治杂证亦有神也。”并谓“秘之不与庸俗知此奇妙耳。”
九味羌活汤方解
笔者临证体会，本方与麻黄汤、桂枝汤各有其相应主治证，谈不到“取代”。但临床上，对太阳病的治疗，本方的使用机会确实要多于麻黄汤、桂枝汤以及大青龙汤。客观地说，本方证的出现，丰富了太阳病的证治内容，是医学的进一步发展。当然，使用本方要想达到“其效如神”，一定要随证“增损用之”。而要做到恰当的“增损”，对本方的组成需要较透彻的理解。
《此事难知》中对本方的方解极其明确。方中：
羌活“治太阳肢节痛，君主之药也……关节痛非此不治也”；
防风“治一身尽痛”；
苍术“别有雄壮上行之气，能除湿下安太阴，使邪气不纳，传之于足太阴脾”；
甘草“能缓里急，调和诸药”。
四味药相合，外祛风寒湿邪，内安脾胃，治太阳病恶寒、头身关节疼痛可谓如神。
其余五味药：
细辛“治足少阴肾苦头痛”，
川芎“治足厥阴头痛在脑”，
香白芷“治阳明头痛在额”，
生地黄“治少阴心热在内”，
黄芩“治太阴肺热在胸”。
三味治头痛药是示人以循经用药，并非每例患者都出现这三经头痛。
二味清热药，更是提示用方者注意里热的出现与郁闭，有热需依脏腑用药，并不是每例患者都出现心热、肺热。这五味药的使用，与“易水学派”所提倡的循经用药和脏腑辨证用药相吻合。
至于后世医家所说的“黄芩泄气中之热”、“黄芩治邪在少阳”、“黄芩断少阳之路”、“黄芩苦寒以监制”、“生地泄血中之热”、“生地补阴即托邪”、“生地调营”、“嫌生地寒滞易以当归”等等，以及本方为“解表而清里”之剂等等说法，都是想当然之说，望文生义，或为“耳食之言”。
古人立方的目的
从原方的方解中可以这样认为，方中羌活、防风、苍术、甘草为基础用药，其余五味药皆为示人以随证加减之例，这也符合张元素所倡导的“古方今病不相能”，立方“非为治病而设，此乃教人比证立方之道，容易通晓也”。而我们把羌活、防风、苍术、甘草组成一方，与由麻黄、桂枝、杏仁、甘草组成的麻黄汤相比，会惊奇地发现，九味羌活汤制方境界直抵经方。
麻黄、桂枝相合，重在祛除风寒郁闭；
羌活、防风相合，重在解散风寒湿闭。
风寒郁闭易致肺气失和，故用杏仁肃肺；
寒湿内侵易致脾气失和，故用苍术运脾。
如风寒闭甚，内热已显，在麻黄汤基础上可加大麻黄用量以开寒闭，再加石膏以清内热（即为大青龙汤）；
如寒湿闭甚，里热已现，九味羌活汤中选择性地加用了细辛、川芎、白芷加强祛风、散寒、除湿之功，加用生地、黄芩以清里热。
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也许，真正理解九味羌活汤制方之理的是张元素弟子王好古。王好古在《阴证略例》中有如下两方：
“神术汤，治内伤饮冷，外感寒邪无汗者。”
“白术汤，治内伤冷物，外感风邪有汗者。”
神术汤主要组成为苍术、防风、甘草，方后加减中说：“太阳证发热恶寒，脉浮而紧者，加羌活。”加羌活，即变为上述九味羌活汤中的四味基础药。如有汗，王好古将苍术易为白术，即为白术汤。当然，方后加减王好古也提到有热加黄芩，以及加柴胡、当归等等。
王好古在《此事难知》中指出九味羌活汤为“易老解利法”，“增损用之，其效如神”，并谓“此是口传心授”。同时指出：“九味羌活汤不独解利伤寒，治杂病有神。”“中风并三气合而成痹等证，各随十二经上、下、内、外、寒、热、温、凉、四时、六气，加减补泻用之。”
既然是易老口传心授之法，李东垣也该得到传授的。但东垣著作中似乎并没有提及此法。一日读《兰室秘藏》，见“腰痛门”中第一方为川芎肉桂汤，见其组方驳杂，与东垣补中类方迥别。仔细剖析，恍悟，此方即“易老解利法”用于杂病之变方，书中所载方案即九味羌活汤“治杂病有神”的典型范例。
《兰室秘藏·腰痛门》原文：“川芎肉桂汤：丁未冬，曹通甫自河南来。有役人小翟，露宿寒湿之地，腰痛不能转侧，两胁搐急作痛，已经月余不愈矣。《腰痛论》中说：皆为足太阳、足少阴血络中有凝血作痛，间有一二证属少阳胆经外络脉病，皆去血络之凝乃愈。其《内经》有云：冬三月，禁不得用针，只宜服药，通其经络，破其血络中败血，以此药主之。酒汉防己、防风(以上各三分)，炒神曲、独活(以上各五分)，川芎、柴胡、肉桂、当归梢、炙甘草、苍术(以上各一钱)，羌活(一钱五分)，桃仁(五个，去皮尖，研如泥)。右嚼咀，都作一服，好酒三大盏，煎至一大盏，去柤，稍热，食远服。”
本案病起于“露宿寒湿之地”，病因为风寒湿邪外侵。症见“腰痛不能转侧”，考虑足太阳膀胱经和足少阴肾经受邪；“两胁搐急作痛”，考虑足少阳胆经受邪；病程“已经月余”，考虑邪阻血瘀，凝滞经络。治疗以九味羌活汤加减祛风除湿，散寒通经，活血通络。
九味羌活汤原方组成为：羌活、防风、苍术、细辛、川芎、香白芷、生地黄、黄芩、甘草。
上案方中以羌活、防风、苍术、炙甘草祛风除湿，散寒通络止痛。
川芎活血祛风，通络止痛。病症为腰痛而非头痛，故不用细辛、香白芷，而用独活、柴胡。从药物归经分析：
羌活“太阳经本经药也”，
防风“太阳经本经药”，
川芎“少阳经本经药”，
柴胡“少阳经、厥阴经行经之药”，
独活“足少阴肾经行经之药”。
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诸药合方，共祛足太阳膀胱经、足少阴肾经、足少阳胆经之邪。无“少阴心热”与“太阴肺热”，故不用生地黄、黄芩。寒湿久滞经络，久郁必有伏热，故用防己“去留热，通行十二经。”同时加用辛甘热之肉桂治寒，用“气暖，味甘”之炒神曲“益胃气”。因正值“冬三月”，为东垣“随时用药”之例。加用桃仁“苦以泄滞血，甘以生新血”，伍川芎以治瘀通经络。方中防己用酒防己，取其通经络。煎药用“好酒三大盏”，取其“主行药势”，“能行诸经不止”，亦着眼于通行经络。
通过上述分析，我们可以看出，川芎肉桂汤实为九味羌活汤去细辛、白芷、黄芩、生地，加独活、柴胡、防己、神曲、肉桂、桃仁、当归梢而成。这种加减贯彻了李东垣主张的“临病制方”、“随时用药”及“引经报使”等组方理念。也是易水学派一贯主张的“古方今病不相能”的临证体现（在东垣眼中九味羌活汤亦为“古方”）。方中川芎、肉桂并非主药，以川芎、肉桂名汤者，盖突出冬季寒凝和久病瘀阻之意。
本案之所以选用九味羌活汤加减，主要是考虑到风寒湿三邪痹阻为病之本，瘀血阻滞为病之标，而九味羌活汤为解利风寒湿邪之神方，含“治病求本”之意。
本案为外感病证，与内伤无涉，故东垣用药全从邪实着眼，所谓“六淫客邪，皆有余之病，当泻不当补”（《内外伤辨惑论》）。可见，东垣善用人参、黄芪、炙甘草等甘温之药，是为内伤病证所需，而非偏执。
当代医家张琪临证治疗腰痛每用川芎肉桂汤，在《张琪临证经验辑要》中写道：“此方为治风寒湿夹瘀血之腰痛为宜，笔者用之屡获良效。”可谓识本方者。书中又写道：“原方量不必拘泥，可变通应用。”又属“古方今病不相能”。扩而广之，本方加减（即组方之法）又可用于风寒湿邪夹痰阻者、夹肾虚者、夹脾虚者等等。明此，即明“治杂病有神”一语。
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方不在多，会用则灵。与其遍寻方剂，不如用活一方。方中有阴阳，理清药明，寒热温凉，升降出入，随心立法。
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本文选自：《中国中医药报》2011，作者高建忠。
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