国医大师李士懋教授脉诊经验


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国医大师李士懋先生,十分重视脉诊,为了将自己的多年经验传承下来,帮助更多有志的中医人,李老在生命的最后,录制了《仲景脉学求索》的课程。该课程是李老《溯本求源平脉辨证论治方法系列课程》、《伤寒论冠名法系列课程》的延伸。本文内容整理自李老讲授的《仲景脉学求索》课程。

表证脉浮,这不是只要是学过中医的就知道的基础知识么?


大学教材《中医诊断学》里面,切诊部分中关于脉诊的临床意义,白纸黑字的写着:


“脉浮,病位多在表”


你说教材都是临床不靠谱的学院派中医编的?那好,中医经典总可以了吧?张仲景的《伤寒论》里面,第一篇就是讲表证的太阳病篇,上来第一句话就是:


“太阳病,脉浮,头项强痛而恶寒。”


就算别的篇可能背不下来,第一句话还是绝对能脱口而出的。


退一步说,中医四小经典里面,讲脉法的《濒湖脉学》,上来第一个脉就是浮脉,主病诗清清楚楚的写着:


“浮脉为阳表病居,迟风数热紧寒拘。”


看看,无论是学院派的教材还是中医经典,不论是汉代的四大经典还是明清的四小经典,都说表证脉浮,这事还有什么可讨论的么?


但只要你真上了临床,很快就会发现,很多有外感表证的病人,往往恶寒发热、头身酸痛都有了,但脉根本不浮!


更有甚者,有的脉不但不浮,而且还沉!


这要不给开解表剂,而照着少阴病治,往往不但恶寒发热头身酸痛解不了,还会出现口干咽痛,失眠烦躁,甚至尿血的症状(别不信,从恶寒发热到失眠尿血真的可能只有一剂麻附细辛的距离)。


那这是怎么回事?要是教材和经典不一致,还可以甩锅给“写教材的人都不读经典不懂中医”这样假装自high的理由,但经典和教材讲的一模一样,但临床却和经典教材说的都不一致,难道是经典有问题吗?


要明白其中的原因,还是得从脉诊的本质说起。

作为中医最重要的诊断方式,切脉切的是什么?


很多医家都有各自的表述,为了节约篇幅,就不一一表述了,直接说结论,切脉对于诊断的意义,无非就是:


脉为血脉,而血以充盈,气以鼓荡,所以切脉的目的,就是为了感受并判断人体内气血的状态。

而脉浮的表现,无非就是因为各种原因,人体内的阴阳失去平衡,气血被鼓荡起来了。


比如感受外邪,正邪交争;比如内热壅盛,气盛血涌;比如久病体虚,阳气浮越,等等……

注意,这里讲的是脉浮的原因。意思是,虽然脉浮可能是因为感受外邪、内热壅盛、久病体虚等原因,但不是说,当感受外邪、内热壅盛、久病体虚时,脉就一定会浮起来。


那么,回到正题,当人体感受外邪时,气血又是怎样变化的呢?



这就必须从中医讲的外邪的分类和性质来分析了。


外邪无非是风、寒、暑、湿、燥、火(火邪一般也可以视作温邪)的六淫:


但其中暑邪一般是直入阳明,有表证的暑邪多是夹了寒或夹了热的湿邪;而燥邪一般多是内部津液亏虚才会表现出异常,无论凉燥还是热燥都是内因为主而兼有寒热表证,所以讨论表证,暑、燥可以不用管。


那剩下的,就是最主要的风、寒、温、湿四大外感邪气了。


先说风邪。我们都知道,风邪属阳,性质发散开泄。


一般容易感受风邪的人,往往因为体虚表不固,腠理开泄,因此太阳中风的本质也可以说是虚人外感,张仲景治疗太阳中风的桂枝汤就是典型的“扶正祛邪”之法,除了调和营卫之外,有明显的补虚、扶固脾胃之气的功效,而发汗其实还需要依赖“辅汗三法”才能达到驱邪外出的效果;后世治疗表虚易受风的玉屏风散也是明显的补虚固表的作用。


但既然是虚证,那完全可能出现患者本来就气血虚弱,无力卫外,风邪因此乘虚而入,开泄腠理而汗出,进一步加剧虚证。


这对本来就处于虚损状态的气血无疑是雪上加霜,此时更加无力充盈、鼓荡血脉,那么此时,脉完全可以浮不起来啊!


实际上,很多医生也都深有体会:现在人的身体普遍太虚了,感个冒脉都浮不起来!


所以,外感风邪时,脉是会出现阳浮而阴弱的表现,但也完全可以弱而不浮,甚至直接就是沉弱脉。



外感寒邪呢?

众所周知,中医认为,寒邪属阴,主收引、凝涩、沉降。


一旦这种邪气侵袭人体,本来正常运行的气血,自然就会被寒邪收引,甚至郁闭、敛涩起来。


而当气血处于被收引、敛涩的状态时,脉当然不会表现为浮象了。


所以,外感寒邪,尤其是初感寒邪时,脉往往也不是表现为浮紧,而是多见沉紧之象。


风和寒说完了,那温邪,或者说热邪、火邪侵犯人体时,脉象会怎么样呢?


我们肯定都知道温病体系对温邪的经典描述:“温邪上受,首先犯肺”。


而肺为华盖,司主一身之气,卫气要靠肺来宣发,津液要靠肺来敷布,一旦被温邪侵犯,肺气贲郁,失去了宣发肃降的功能,则卫气不能宣发、营气不能敷布,气血不能温煦体表,这种情况下,脉往往表现的不是浮数,而是沉而燥数或沉而动数。


所以温病初起时,脉也往往不浮。


那感受湿邪,脉浮不浮呢?


一般来说,往往先有内湿,才容易招感外湿。湿为阴邪,其性重浊、黏滞,会阴滞气的疾动,妨碍人体的运化。


而气血一旦被湿邪粘滞,自然也无力鼓荡浮越,脉多表现为濡脉,但却未必会是浮濡之脉。



于是,在穷举了所有邪气的性质后发现,外感表证,无论风邪、寒邪、温邪还是湿邪,脉都可以不浮,尤其是初起之时,患者的脉往往还多会现沉象。

不信的话,临床上多观察,表证初起时,脉往往真的不浮。


但是,这并不是说,表证脉就肯定不浮。毕竟,古今无数典籍都认为浮脉主表表证脉浮,绝不是没有道理的。所以,问题不在于争论表证是脉浮还是脉沉,而是一定要弄明白,什么情况下表证脉浮,什么情况下表证脉不浮。


之前从六淫邪气和气血运行的角度分析了表证初起阶段脉为何不浮,那经典里说的脉浮又是什么情况呢?


注意,我们说表证初起脉不浮甚至多沉,可是特别强调了表证初起,但一旦感受外邪,表证肯定不会一直停留在“初起”的阶段,必然要进一步发展。而随着时间推移,无非就是两种情况:


正气比较虚的人,始终无力鼓荡血脉,所以表现为不发热、脉不浮,但一直保持在恶寒乏力周身不适的表证不解的状态;若正气特别虚,邪气就直接入里,变成三阴证了。无论哪种情况,脉可能还真的一直浮不起来。


但大部分人都不会虚到这种程度。大多数情况是,身体里的卫阳被外邪郁闭后开始化为郁热,而郁热总要伸发挣扎,而气血被这种初起的郁热鼓荡起来了,人体开始出现发热的表现,此时脉自然就表现为浮象了。



如果是风寒,郁热可能直接就把邪气往外顶,此时用麻黄汤之类的辛温解表剂帮助一下,可能病就覆杯而愈了;但如果本身有内热,郁热被邪气激发起来后又被郁闭在里,那就需要大青龙汤之类的表里双解剂解表清里,或者表解了而内热不清的需要用白虎汤之类的直接清里。

而现实的情况是,表证初起时,病人的选择往往并不是去找医生,而是选择“多喝热水”,或者干脆什么都不做,打算自己“硬扛”。


直到烧起来以后感觉扛不住了,迫不得已才去找医生。而此时大夫观察到的脉象,自然就是正邪开始交争时的浮脉,而早已不是“表证初起”的阶段的沉脉了。


就像伤寒论第35条说的:


“太阳病,头痛,发热,身疼,腰疼,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。”


后世把“发热,恶风,无汗,头痛,身疼,腰痛,骨节疼痛,气喘”被称为“麻黄八证”,但这“八证”并没有脉浮什么事。


真正把脉浮和麻黄汤联系到一起的,是伤寒论第46条:


“太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已,微除,其人发烦目瞑。剧者必衄,衄乃解,所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。”


这里的脉浮紧说的是“八九日不解,表证仍在”,可见此时的“脉浮紧”已经是阳气起来之后,正邪开始在太阳交争的表现,早已不是表证初起的时候了。


所以,我们熟背的“太阳病,脉浮,头项强痛而恶寒”,脉浮应该指的是太阳表证发展到一定阶段,或者说,是病人自己扛不住要找医生的阶段,而并不是表证初起的阶段。这也是一般而言,医生遇见的表证患者最多的情况。所以,浮脉主表,表证脉浮,说的也没错。


但这并不意味着,没有表证初起时,或者脉还没浮起来,就来看病的患者。


不能因为摸不到浮脉,就认定病人没有表证



毕竟,张仲景在“太阳病,脉浮,头项强痛而恶寒”后面,紧跟着就是这么两条:


“太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”

“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”


医圣说的很清楚,太阳中风脉缓,太阳伤寒脉紧,根本没提脉浮不浮的事啊!


甚至还写下了“或已发热,或未发热,必恶寒”这样把“恶寒”加了“必”字这种百分百确定的症状的文字,但都没提脉浮的事。


可见,医圣毕竟是医圣,人家应该也清楚,表证的诊断标准,并不是脉浮。


更何况,现在很多人体质,已经虚到就算发热脉紧了,也不一定能浮起来呢。


所以,浮脉可以主表,但沉脉亦可以主表,临床要是遇到了明明有突然恶风、恶寒之类的表证典型特点,但可不能就因为脉不浮,而忽略的表证,当成纯粹的阳虚来治啊!


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