黄煌教授:《基于经方医学对新型冠状病毒肺炎的思考》

Updated: Feb 27



经方已经有几千年的应用历史,在长期的临床实践中,古代医家对类似新冠肺炎的时令发热性疾病积累了丰富的临床经验,本刊特约南京中医药大学国际经方学院院长黄煌教授撰写《基于经方医学对新型冠状病毒肺炎的思考》,按照方证相应的原则提出本次疫情的经方对策,建议在具体的治法上应补当补,应攻当攻。


1. 模糊认识不影响精确治疗


关于本次新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”),中医如何看?从网上的信息以及发表的部分论文看,说法不一。其实不论是寒、是热、是湿、还是燥……这都是中医的理论术语,是对疾病性质和状态的概括,其词义是比较模糊的。但是,模糊的解释也不影响经方医学精确的用药,因为经方医学的关键是治疗,其临床指导原则是按照方证用药,有是证,用是方。方证是精准的,歧义性非常小。清代医家陈修园说:“长沙当日必非泛泛而求,大抵入手工夫即以伊圣之方为据。有此病必用此方,用此方必用此药。”其严谨性特别明显。


著名中医学家岳美中先生曾说过:“研读《伤寒》《金匮》,见其察证候不言病理,出方剂不言药性,从客观立论,投药石以祛疾。其质朴之实验学术,实逼近实验科学之堂奥,真是祛疾之利器。”为什么要强调方证?这不是某个人的先知先觉,而是与中华民族长期的生活实践有关。由于受古代的客观条件所限制,我们的先人是无法判断所感染的病原体为何物。明代医家吴又可根据当时流行的温疫具有发病突然、其来无时、其着无方、性质暴戾、无问老幼、众人触之即病的特点,指出温疫是天地间存在着的一种异气,又称作厉气、疫疠之气所致。他试图突破六气致病的传统观点是值得敬佩的,但从临床实际效果来看,这种学说不过是一种没有临床实用价值的假说而已。能在临床见实效的,还是以《伤寒论》为代表的经方医学体系,那就是辨六经,抓方证。在吴又可撰写的《温疫论》中,还是用的是《伤寒论》的经方,他对于三承气汤的应用可谓别出心裁,而作为其原创方的达原饮,也可以看出是源于黄芩汤。


经方医学的方证相应说首见于《伤寒论》:“病皆与方相应者,乃服之。”(317条)(本文所引《伤寒论》原文均出自上海科学技术出版社1983年第1版《伤寒论》)并有桂枝证、柴胡证等提法,如“病如桂枝证”(166条),“如柴胡证不罢者,复与柴胡汤”(101条),“桂枝不中与之”(16条)。《金匮要略》则有百合病的病名。隋唐名医孙思邈遵循张仲景这一原则,在《千金翼方》中对《伤寒论》采取了“方证同条,比类相附”的整理方法。宋代伤寒家朱肱对方证相应说作了更明确的阐述,他将方证简称为药证,认为药证者,药方前有证也,如某方治某病是也。并指出须是将病对药,将药合病,乃可服之。方证是使用本方的临床证据,其经验性极强,来源于数千年的临床观察和总结。方证医学强调的是什么,重视如何治,至于为什么发病,并不太在意,到底感受何种病因也无法说明白。清代医家钱潢说得好:“受本难知,发则可辨,因发知受”。这个发,就是临床表现,“所发”不仅仅用来推断“所受”,更重要的是,根据“所发”来确定用什么方来治疗疾病,调整机体的自愈能力。作为方证构成的核心内容,“所发”是医家识别方证的抓手。


由于许多疾病的病因是不断变化的,如流感病毒、冠状病毒等都是变异的,古代医家也发现了这种特点,他们无法去抓变化不定的病原体,而是立足于人体,将其在疾病中的“所发”与相对应的药物结合起来,形成了许多方证,这就是古人处理复杂疾病的模式,正如清代医家徐灵胎所说:“盖方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽”“不论从何经来,从何经去,而见证施治,与仲景之意无不吻合,岂非至便之法乎?”这种处理疾病的模式,就是方证相应。遵循方证相应的原则,我们就能对新冠肺炎等许多疾病的病理状态进行精准的把握,同时应用对证方药给予机体最大的援助和支撑,这就是中医学的优势与特色所在。



2  古方未必不能治今病


虽然有现代医学的命名,但从发病学的角度看,新冠肺炎应该属于中医传统的时令病范畴,也就是说,其发病有季节性,同时有流行性和传染性的特点。中国古代将这些时令病称之为伤寒、温病、时气、天行、时疫等。在几千年的临床实践中,古代医家对时令发热性疾病的治疗积累了丰富的经验。如果我们将新型冠状病毒(以下简称“新冠病毒”)感染的疾病看作是一种流感,并参照中医治疗发热性疾病的方法进行辨治,特别是按照经方方证相应的原则去思考,提出本次新冠肺炎的经方对策也是可行的。


首先,小柴胡汤是基本方。小柴胡汤由柴胡、甘草、黄芩、半夏、人参、生姜、大枣组成,《伤寒论》原文记载是“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”根据国内31个省市的552家三甲医院被确诊的1 099例新冠肺炎的临床调查可见,最常见的症状是发热(87.9%)和咳嗽(67.7%),而腹泻(3.7%)和呕吐(5.0%)则很少见。从网上信息得知,部分新冠肺炎患者的发热往往呈现持续反复波动的特点,这与小柴胡汤证的往来寒热相一致;而胸闷、咳嗽则与小柴胡汤证的胸胁苦满、咳相一致。特别是新冠病毒感染后,患者表现为食欲不振、情绪低落等症状时,小柴胡汤及其加减方最为适合。


小柴胡汤是需要加减的,由此形成了为数众多的类方,我们称之为柴胡类方。这些类方常用来治疗发热性疾病,如柴胡桂枝干姜汤(柴胡、桂枝、干姜、黄芩、甘草、牡蛎、栝楼根)治疟疾以及不明原因的发热;柴胡桂枝汤(柴胡、黄芩、半夏、人参、生姜、甘草、大枣、桂枝、白芍)治疗伴有神经肌肉疼痛的发热性疾病及感染性疾病;大柴胡汤(柴胡、黄芩、半夏、枳实、芍药、生姜、大枣)治往来寒热、汗出热不解的发热性疾病;小柴胡汤合五苓散(桂枝、茯苓、猪苓、白术、泽泻)的柴苓汤,治伤寒、痢疾、疟疾以及小儿麻疹、痘疮等;小柴胡汤合半夏厚朴汤(半夏、厚朴、茯苓、苏叶、生姜)的柴朴汤,治发热后咳嗽痰白者;小柴胡汤合小陷胸汤(黄连、半夏、瓜蒌)的柴陷汤,治发热、咳嗽、胸痛、吐黄痰者;小柴胡汤合平胃散(苍术、厚朴、陈皮、甘草)的柴平汤,治发热、身体困重、舌苔厚腻者;小柴胡汤合四物汤(当归、川芎、芍药、地黄)的柴胡四物汤,治妇人月经不调、发热或病后瘀血咳嗽、胸痛者;小柴胡汤合当归芍药散(当归、芍药、川芎、白术、茯苓、泽泻)的柴归汤,治月经量少、皮肤痒、怕冷、浮肿者;小柴胡汤加桔梗名柴胡桔梗汤,治咳嗽、咽痛;小柴胡汤合银翘散(银花、连翘、桔梗、甘草、薄荷、竹叶、荆芥、牛蒡子、淡豆豉)治发热、咳嗽、咽干、汗出热不退者;小柴胡汤加芒硝为柴胡加芒硝汤,治发热、呕吐、便秘难解、舌苔厚者;小柴胡汤合白虎汤(知母、生石膏、甘草、粳米),治发热、多汗、脉数滑者。根据本人的经验,大剂量柴胡的退热作用比较明显,特别是与甘草、黄芩、连翘相配合,对病毒性疾病的发热尤为明显。本人经验退热方(柴胡40 g,黄芩15 g,生甘草10 g,连翘50 g,以水1 100 mL,煮取汤液500 mL,每次服100~150 mL,每2~3 h 1次,儿童减半)是一首辛凉退热发汗方,适用于病毒性感冒的持续性发热、汗出不畅、面红身热,或咽喉痛,或咳嗽,或头痛等。若汗出热退,即可停服。如果服药3次,仍然不得大汗,则要改方。以上提及的柴胡类方,可供新冠肺炎轻型、普通型或早期患者治疗时参考。


所谓方证,可以看作是疾病发展过程中,机体的反应方式或特点在方剂上的投影。也就是说,虽然我们讨论的是方证,其实是在分析疾病的态势。方证的变迁,折射出疾病在具体个体上变化发展的轨迹。所以,熟悉各个方证及其与其它相关方证的关联非常重要,甚至要求每个临床医生脑海里有张方证线路图,这样才能了解疾病的来路与转归并及时干预调控。如果按照表里、寒热、虚实等概念来定位,那么,如果以小柴胡汤为中心,其柴胡类方方证变化的轨迹如下:


出表:合桂枝汤、葱豉汤,或选柴葛解肌汤、葛根汤等;

入里:病情复杂多变,据证而定方,如选大柴胡汤、升麻鳖甲汤、麻黄升麻汤等;

化热:合黄芩汤、麻杏石甘汤、小陷胸汤、葛根芩连汤、黄连解毒汤、凉膈散、白虎汤、牛角地黄汤等;

化寒:合理中汤、四逆汤、真武汤等,或选麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤、小青龙汤等;转实:加芒硝,或合承气汤、桃核承气汤,或选大陷胸汤、防风通圣散等;

变虚:合桂枝汤、小建中汤、四君子汤、当归芍药散等,或选炙甘草汤、补中益气汤、竹叶石膏汤、三甲复脉汤、薯蓣丸等;

夹风:加荆芥、防风、菊花、羌活、独活等,或选荆防败毒散、人参败毒散等;

夹湿:合五苓散、麻杏苡甘汤、三仁汤、藿朴夏苓汤等;

夹燥:合玄麦甘桔汤、三鲜汤等;夹痰:合半夏厚朴汤、温胆汤,或选射干麻黄汤等;

夹瘀:合四物汤、桂枝茯苓丸,或选血府逐瘀汤、鳖甲煎丸等;

夹郁:合四逆散,或选柴胡加龙骨牡蛎汤;夹冲逆:合桂甘龙牡汤、奔豚汤等。



其次,患者的个体化治疗也很重要。鉴于疾病侵犯机体部位的不同,也由于个体体质的差异,可能有不少患者并不表现小柴胡汤及其柴胡类方方证,这时可据证选方。这次新型冠状病毒侵犯的脏器大多是肺,患者咳嗽、胸闷、呼吸困难,严重者可以出现急性呼吸窘迫综合征等,临床可以参考止咳平喘的经方,有麻黄汤、麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小青龙汤、泽漆汤等麻黄类方。一些化痰理气的经方,如半夏厚朴汤、茯苓杏仁甘草汤等可以使用,后世温病家常用的三仁汤、宣痹汤等也应考虑。部分新冠肺炎患者表现为腹泻等消化道症状,可以考虑有止泻和中的葛根芩连汤、甘草泻心汤、黄芩汤、五苓散等。有些患者表现为极度疲劳,可以考虑温经散寒的麻黄附子细辛汤、附子理中汤、真武汤等。有肾损害,出现蛋白尿的,可以使用黄芩汤、黄连解毒汤、柴苓汤等。鉴于一些轻型患者常伴有极度的恐惧、焦虑、抑郁等,可以选用温胆汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、半夏厚朴汤、半夏泻心汤等予以干预。总之,按照“有是证用是方”的原则,选择合适的方药。



3. 要有个体性选方,也要有群体性用药


重视方证,强调精准治疗的专方,但是并不排斥通治方,如果发病特点完全一致的疾病,也是可以用通治方的。《素问·刺法论》曰:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”病情相同,就可以用同一首方,这也是方证相应的一种形式。


另外,后世的经验也值得重视,有关史料甚多,仅举三则。


永嘉二年(308年),“大人小儿频行风痫之病,得发例不能言;或发热,半身掣缩,或五六日,或七八日死。张思惟合此散,所疗皆愈。”这里所说的那张散剂,就是经方风引汤,其中用了大量的矿物药,如石膏、寒水石、赤石脂、紫石英、滑石、龙骨、牡蛎、大黄等。根据此病发热、抽搐,而且发病率高、死亡率高的特点,推断当年流行的可能是流行性脑炎。

嘉靖三十八年(1559年)五六七月间,江南淮北一带流行瘟热病,用人参败毒散(羌活、独活、前胡、柴胡、川芎、枳壳、桔梗、茯苓、人参、甘草、生姜、薄荷)治疗,“本方倍人参,去前胡、独活,服者尽效,全无过失”,万历十六年至十七年(1588-1589年),时疫盛行,凡是服用人参败毒散的人,也“无不全活”。


1891年,广东名医梁玉瑜途经江苏清江,见船户数人同染瘟病,浑身发臭,不省人事,开口吹气,舌见黑苔。他用家传验方十全苦寒救补汤(大黄、芒硝、厚朴、枳实、黄连、黄芩、黄柏、生石膏、知母、犀角)救治,“重用石膏四倍,循环急灌一日夜连投多剂,病人陆续泻出极臭之红黑粪,次日舌黑渐退,复连服数剂三日皆痊愈。在清江十日,以一方活四十九人,颇得仙方之誉”。


在长期对抗瘟疫的临床实践中,中医界流传了很多治疗时令病的成方,除以上提到的方名外,还有防风通圣散、荆防败毒散、甘露消毒丹、十神汤等,不胜枚举。让人高兴的是,前不久国家卫健委办公厅和国家中医药管理局办公室联合推荐了“清肺排毒汤”用于新冠肺炎的临床治疗(详见国中医药办医政函〔2020〕22号)。此方由小柴胡汤、麻杏石甘汤、五苓散、射干麻黄汤、橘枳姜汤相合而成,这些经方都是几千年来用过来的,有经典原文的支撑,有后世许多医家的经验佐证,不妨一试。因为有经方的底子,即规矩确立,便于临床观察疗效,总结经验。目前很需要这样的配方,当然,仅仅靠这首方是不够的,病情复杂多变,个体差异很大,具体到临床还需要按照“有是证用是方”的原则来应对各种复杂的病情。可以说,这套经方组合拳是基本的、常用的,对付新冠肺炎,应该还有几套经方组合拳!


当前,我国新冠肺炎的疫情依然严峻,新增确诊病例数不断上升,寻找相应的群体性配方,是当前一项十分紧迫的研究任务。根据古代的文献记载,加上本人临床经验和近期的个案报道,本人建议可以采用两首古代相传的治疗时令病的经验成方——荆防败毒散和十神汤,作为群体性预防用方,推荐疫区使用并作进一步临床验证。


荆防败毒散是人参败毒散加荆芥、防风而成。人参败毒散首先记载于北宋名医朱肱的《类证活人书》中:“治伤风、温疫、风湿,头目昏眩,四肢痛,憎寒壮热,项强,目睛疼,异常风眩、拘倦、风痰,皆服神效。……瘴烟之地,或温疫时行,或人多风痰,或处卑湿脚弱,此药不可缺也。”后来宋朝官办药局作为成药方,收录于《太平惠民和剂局方》中。人参败毒散由柴胡、甘草、桔梗、人参、川芎、茯苓、枳壳、前胡、羌活、独活组成,原为煮散剂,每服二钱,生姜、薄荷少许水煎后不拘时服用,“治伤寒时气,头痛项强,壮热恶寒,身体烦疼,及寒壅咳嗽,鼻塞声重,呕哕寒热,并皆治之”。明末清初医家喻昌十分推崇此方:“人感三气两病,病而死,其气互传,乃至十百千万,传为疫矣。倘病者日服此药二三剂,所受疫邪,不复留于胸中,讵不快哉!方中所用皆辛平,更以人参大力者,负荷其正,驱逐其邪,所以活人百千万亿”“昌鄙见三气门中,推此方为第一,以其功之著也。”荆芥、防风是祛风药,加入人参败毒散后,此方的使用面更广,能治疗时气疫戾,包括伤寒头痛、恶寒发热、鼻塞咳嗽、目赤口疮、湿毒流注、痒疹斑疮等症。据林伯良先生介绍,岭南名医张公让先生(1904-1981年)对此方评价甚高:“荆防败毒散治流行性感冒极效。三十年前,爪哇流行性感冒大流行,西医为之束手。先父率以荆防败毒散加黄芩、桑皮、花粉、牛蒡、连翘、知母之类治愈。普通流行性发热病、皮肤炎、疹痘等,此方皆甚效。……余经验此方治流行性发热病,胜于柴胡桂枝汤,实为一极有效之退热剂。”

另外,《太平惠民和剂局方》的十神汤也可以考虑,此方由葛根、升麻、陈皮、甘草、川芎、苏叶、白芷、麻黄、赤芍、香附、生姜、葱白组成,煮散剂,每服三钱,生姜煎服,治“时令不正,瘟疫妄行,人多疾病。此药不问阴阳两感,或风寒湿痹,皆可服之。”并指出“如伤寒,不分表里证,以此导引经络,不致变动,其功效非浅”。


以上两方组成不同,功效也有差异。荆防败毒散偏于清热散风,十神汤偏于散寒除湿。以上两首群体性用方如果加工成散剂或袋泡剂等,分发疫区各家,既配送便利,煎服简单,还价格低廉,更利于临床观察验证。



4. 应补当补,应攻当攻


在如何预防新冠肺炎以及如何在疾病恢复期进行调理方面,有些中医根据《黄帝内经》“邪之所凑,其气必虚”而提倡补益方药,如玉屏风散、生脉散等。对于某些个体可能是适合的,但大规模提倡补益方药,本人不敢苟同,扶助正气与应用补益方药是两个概念。日本医家丹波元坚解释道:“此非邪凑则气虚之谓,言气所虚处,邪必凑之”。业师夏奕钧先生也说过:“邪之所凑,其气必虚,虚处受邪,其病则实”“最虚之处,便是容邪之地”,强调临床不可滥用补药。一旦形成疾病,去除病因,消除病态是关键,这时的处置原则还是看具体情况,有是证用是方。


人体的疾病不是一个“虚”字能够概括的,用方也不是一个“补”法能够统辖的。要不,《伤寒论》也不会出方113首,《金匮要略》更不必论病25门!后世也不必总结出治病的八纲和八法。清代程国彭说:“论病之情,则以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统之,而论治病之方,则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”


《伤寒论》的方为何取效?其实质不是补,而是调。这个调,是因势利导,是顺势而行,或汗、或下、或清、或温、或活血、或利水……,总之,伺机而动。这个势和机如何把握?要观其脉证,随证治之。这个证,就是病机或病势的外在表现,更是用方的证据,就是后世说的“方证”。例如,《伤寒论》中提及急下之的有六处,其中三条在阳明病篇,三条在少阴病篇。在阳明热结的时候,用大承气汤攻下泻热是容易理解的,但为何在少阴病阴伤液耗、口燥咽干的时候也用大承气汤?这是因为患者有大承气汤方证“腹胀不大便”“腹满痛”等指征。在少阴病的三急下,目的是急下以存阴。可见,“有是证用是方”是《伤寒论》用方的基本原则。


黄芪是一味重要的补气药,古代多用于内伤血痹、多汗、浮肿、恶疮等。黄芪多糖可以增强人的免疫系统功能,且可以促进淋巴细胞的增殖、IFN-γ的分泌等。但从中医临床来看,黄芪方极少用于发热性疾病。《伤寒论》中无一黄芪方,张仲景所有的黄芪方均在《金匮要略》中。所以对新冠肺炎患者用黄芪是不合适的,特别是出现发热、咳喘的情况下,误用黄芪很可能加重病情,特别是患者的胸闷、腹胀等症状。就是用于预防的玉屏风散,也不能滥用,不是那些肥白松柔的气虚体质,也不能多用。元代名医朱丹溪曾说:“黄芪补元气,肥白而多汗者为宜,若面黑形实而瘦者,服之令人胸满。”


综上所述,虽然新冠病毒的名称是新的,但是在中医看来,机体在感受外来病原体的攻击下表现的形式是有规律可寻的。虽然目前缺乏对新冠病毒更深入的认识,但不乏处理发热性疾病的经验,这次新冠肺炎的许多临床表现与《伤寒论》《金匮要略》等古代经典著作的记载相吻合,这个时候,重读《伤寒论》,重读《温疫论》《温热经纬》等后世温病医家的著作,尤能给人以启示。经方,积聚了数千年的中华民族与疾病作斗争的经验结晶,我们不能忽视,应该加以利用并努力传承。方证相应,是中医使用经方的原则,是中国原创的思维方式,在复杂多变的病情面前,必须坚守并加以细化完善。中医应积极发挥自身的优势和特点,更多地参与到新冠肺炎治疗的全过程中。



作者简介:

黄煌,南京中医药大学国际经方学院院长,教授,博士生导师。20世纪80年代主要从事中医学术流派的教学与研究工作,90年代以后以经方医学流派的研究为主攻方向,其中尤以经方的方证与药证为研究重点。现致力于经方的传承推广工作。

This article first appeared on 南京中医药大学学报


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