上半身怕热、下半身怕冷,要想到这个方(看到最后还有免费课程!)


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说起“厥阴病”,一些中医爱好者都会觉得很陌生,貌似晦涩难懂,但它在临床中其实十分常见。困扰很多人的既口干舌红、又下肢怕冷,就属于厥阴病。今天,带大家跟随鲍艳举老师,从柴胡桂枝干姜汤入手,学习如何治疗“千古疑案”厥阴病。


【医案】李某,男,32岁。主诉:腹胀、大便偏稀3年余,加重1月。


3年前,患者无明显诱因出现腹胀、大便偏稀,服用香连片、肠胃康等中成药,症状时轻时重。1月前,患者饮食辛辣后出现腹胀、大便偏稀,服用黄连素、整肠生等药物,大便偏稀有所缓解,但仍腹胀满明显,后患者就诊于某中医院消化科,服用温阳益气之药,症状改善不明显,后患者经人介绍前来诊治。刻下症见:口干、口渴,偶有晨起口苦,腹胀,反酸,偶有胃脘部疼痛,大便质稀,2~3次/日,乏力,下肢怕凉,舌红,苔白腻,脉沉弦。

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最初的辨证思路是这样的:该患者偶有晨起口苦、口干、口渴、舌红、脉弦,考虑为上热证;患者腹胀、反酸、偶有胃脘部疼痛、大便质稀、2~3次/日、乏力、下肢怕凉、苔白腻、脉沉,考虑为下寒证。综合辨证为上热下寒之厥阴病。然后再根据患者上热下寒的具体表现选用恰当方证。



现在我是这样辨证的:该患者偶有晨起口苦、口干、口渴、舌红、脉弦,考虑为少阳病;患者腹胀、反酸、偶有胃脘部疼痛、大便质稀、2~3次/日、乏力、下肢怕凉、苔白腻、脉沉,考虑为太阴病。综合辨证为少阳太阴合病,也就是厥阴病。


前后厥阴病的诊断是一致的,但是现在我把厥阴病的内涵更加细化,也就是病机更加细化,这样在处方上的选择也非常灵活,而且针对性也更强。



治疗上我可以选用现成的方子如柴胡桂枝干姜汤,也可以自己用经方组合。治疗少阳之上热,我选用小柴胡汤,治疗太阴之下寒,我可以选择理中汤。


最终我选择了柴胡桂枝干姜汤和解少阳之热,并温下寒。因患者舌苔白腻,考虑痰湿较重,故加用平胃散以增强化湿行气、消胀除满的疗效。因患者下寒明显,加用炮姜以增强温中之功。此外,患者泛酸,加用煅瓦楞以制酸。



处方:柴胡桂枝干姜汤合平胃散加炮姜、煅瓦楞。

柴胡15g,桂枝10g,干姜8g,天花粉10g,生牡蛎10g,黄芩5g,炙甘草5g,生姜10g,大枣15g,苍术10g,厚朴15g,陈皮20g,炮姜10g,煅瓦楞30g。5剂,水煎服,日1剂。忌食辛辣刺激油腻生冷之品。


结果:患者服用5剂,腹胀、反酸消失,大便较前略好转,部分成形,纳食增,诸症减轻。继服7剂,胃脘部不适症状已基本消失。嘱患者饮食清淡,忌食辛辣、生冷、肥甘厚腻之品。



看到这个患者,我就想到了厥阴病的提纲证,《伤寒论》第326条:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”学完了胡希恕先生和冯世纶教授的六经辨证理论体系,特别是冯老对柴胡桂枝干姜汤的发挥,我逐渐明晰了厥阴病的大体实质,冯老认为:寒饮郁于半表半里,既不得出表,又不得入里,郁而化热,故呈现上热下寒之证。寒乘虚以上迫,故有气上撞心、心中疼热的自觉证。蛔虫迫于寒而上于膈,故饥而不欲食、食则吐蛔。寒在半表半里,本不下利,与寒在里的太阴病自利益甚不同,但若下之,则并于太阴病而下利不止。至此,我理解了厥阴病的实质是上热下寒、寒热错杂,只要是上热下寒、寒热错杂,我就往厥阴病上考虑。



对厥阴病上热下寒、寒热错杂的再认识


最初对厥阴病的认识仅仅局限到上热下寒、寒热错杂,但上热中的热是什么热?实热还是虚热?是少阳病半表半里之热,还是阳明病之里实热?下寒中的寒是虚寒还是实寒?厥阴病既然是上热下寒、寒热错杂,那么与其他经是什么关系?当时根本就没有再往更深的层次去考虑,治疗上也有些模糊,并没有清晰的思路。


当时想厥阴病既然是半表半里的虚寒证,那么上热下寒中的上热应该是少阳病,下寒就是太阴病,代表方剂就是柴胡桂枝干姜汤。临床上遇到少阳病合太阴病,也就是厥阴病,我常用柴胡桂枝干姜汤加减治疗。有时候感觉下寒比较明显,就用小柴胡汤与理中汤或四逆汤合方治疗。



此外,一般都认为乌梅丸和泻心汤类方均是寒热错杂的典型代表方剂,冯世纶教授也将这两类方子归入了厥阴病。但乌梅丸、泻心汤类方的寒热错杂与柴胡桂枝干姜汤的寒热错杂还是有区别的。我们知道乌梅丸、泻心汤类方中治疗上热的药物是黄芩、黄连,与柴胡桂枝干姜汤中治疗上热的药物柴胡、黄芩还是有差别的。乌梅丸、泻心汤类方中治疗的上热是阳明病之里实热,而柴胡桂枝干姜汤治疗的上热是少阳病之半表半里实热。因此,这种情况的厥阴病应该是指阳明病合并太阴病。


最后上热下寒、寒热错杂之厥阴病中的上热还包括少阳阳明之热,也就是少阳、阳明、太阴合病。


由此,厥阴病实质即除“半表半里实热证之少阳病”之外的半表半里证,也即寒热错杂、上热下寒,其中热证包括少阳病、阳明病、少阳阳明合病;寒证包括太阴病。


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