石应轩讲伤寒：柴胡剂的核心功效揭秘

本文章内容来自于王三虎线上网课：柴胡剂的临床应用

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柴胡剂主要见于《伤寒论》少阳病篇,是在小柴胡汤的基础上进行加减,包括小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤以及柴胡加龙骨牡蛎汤在内的六首方剂。通过对《伤寒论》中的柴胡剂进行归纳,论述各个方剂的方证研究及临床应用。由于少阳居于半表半里,为三阴三阳之枢机,故柴胡剂具有和解少阳,疏通内外,调畅全身气机的作用,其临床应用十分广泛。在临床上辨证论治时,须审慎详察其病机和主症,切中病机,方能取得良好疗效。

要使柴胡剂充分发挥它的效用，必须贯彻“治病必求其本”的原则，对患者体质的盛衰、虚实以及致病的各种因素等，先要有一个明确的了解，然后才能对症下药。

《素问·评热病论》中所说的“邪之所凑，其气必虚”；《灵枢·百病始生》所谓“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人”等语，都强调要重视内因，指出外因是通过内因起作用的。

这些见解，应当成为我们运用柴胡剂的重要指导思想。

“弘景曰：阳旦者，升阳之方……阴旦者，扶阴之方……青龙者，宣发之方……白虎者，收重之方……朱鸟者，清滋之方……玄武者，温渗之方……此六方者，为六合之正精……神明之剂也。张机撰《伤寒论》，避道家之称，故其方皆非正名也……”以上引文出自《辅行诀脏腑用药法要》。

引文中出现了一个重要的称谓——“六合”。什么叫六合？古人把上下和东西南北四方称为六合，即天地四方的意思，泛指天下或宇宙。贾谊《过秦论》中就有“吞二周而亡诸侯，履至尊六合”的句子。李白《古风》诗中也有“秦王扫六合，虎视何雄哉”一句。

这六类方子分别代表“六合”之一，看来非常重要，文中称之为“神明之剂”。

先把阳旦、阴旦放下不表，我们先来看看其他四方之“正精”。

青龙者，宣发之方，以麻黄为主；

白虎者，收重之方，以石膏为主；

朱鸟者，清滋之方，以鸡子黄为主；

玄武者，温渗之方，以附子为主。

东方青龙，西方白虎，南方朱雀，北方玄武。结合《辅行诀脏腑用药法要》的书名，引入古代脏腑方位的概念，来看这“四神”方，就不是平面的，而是立体的了——人体之内，左为肝木、居东方、主宣发；上为心火、居南方、主清滋（清滋是辅行诀中的原话，用的方是黄连阿胶汤类）；右为肺金、居西方、主收重；下为肾水、居北方、主温渗。

四神变得立体了，下与左温升，上与右清降，如果能画一幅图出来，大家就能看到一幅如环无端的顺时针的“圆运动”图。

上下和东西南北四方称为六合。我们脑海中是否能出现一个陀螺的样子呢？中间的支点和手捻的地方，是上下，陀螺的边是东西南北四方的“圆运动”。

六合在人体内的圆运动

少阳病的若干问题

（一）少阳病的病位

足少阳经、足少阳胆腑、手少阳三焦。

（二）少阳的生理

胆经循行头身两侧，经脉和其分支循行部位涉及目、耳、胸胁，络肝属胆。经别入季胁，布胸腔，过心脏。

胆腑藏精汁，主疏泄，主决断，寄相火。少阳相火，也就是少阳的阳气，为一阳，后世称小阳、稚阳、嫩阳、幼阳。如日初出，不亢不烈，温煦长养，其作用部位在全身。少阳的四大生理功能，对脾胃的升降、对五脏六腑的新陈代谢和精神情志活动有重要的调节，促进和控制作用。故《素问》云：“凡十一脏取决于胆也。”

手少阳三焦是水火气机的通道，气化的场所，元气之别使，内寄相火。《六书》曰：“焦，燔之近炭也。”三焦，是人体多处具有能量代谢，能量转换的场所，人身处处是三焦。《内经》云：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”三焦气机调畅，则表气调和。

可见少阳经脉、少阳胆腑，虽然在人体的一侧，但其阳气影响所及，却是表里内外无处不及的，所以《内经》言少阳为枢。

（三）少阳病的特点

①易经、腑同病；②易化火、易气郁；③易生痰、生水、生饮；④易伴发太阳、阳明、太阴不和以及心胆不宁。

（四）少阳病的治法和治疗禁忌

太阳主表，其气畏闭，治疗用发汗之法以启闭；阳明主里，其气畏亢，治疗用清下之法以平亢；少阳主枢，其气畏郁，治疗用和解之法以畅达枢机，所谓和解，就是和枢机、解郁结。

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小柴胡汤的应用

（一）小柴胡汤的组成和方义

柴胡：解经邪，舒气郁。

黄芩：清胆热，清郁火。

半夏、生姜：辛散助柴胡以解郁；化痰消饮去水；和胃降逆止呕。

人参、甘草、大枣：助少阳正气以祛邪；补太阴正气，防止邪传太阴。

原服法：以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

（二）《伤寒论》用小柴胡汤

1、少阳受邪，经腑不和

经证：目赤，耳聋（两耳无所闻），偏头痛，胸中满而烦，胁下硬满，往来寒热。

腑证：口苦、咽干、目眩、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、呕而发热。舌脉象：苔白或淡黄、薄黄；脉弦细、沉紧。

或见症：或渴，或腹中痛，或心下悸，或小便不利，或咳，或身微热

2、三阳同病

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

3、少阳不和兼太阳表邪

伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。

4、少阳不和兼太阴脾虚

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。

5、少阳不和，兼阳明胃热

阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。（229）

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

6、伤寒差后复发热

伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解之。

7、热入血室（胞宫）见寒热交作者

妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。

临床用之，常加茜草、丹皮、赤芍等凉血活血药。

后世和现代用小柴胡汤

1、解热

治疗往来寒热，头痛发热，呕而发热，发潮热，差后复发热，热入血室寒热交作。

2、用于肝胆胃胰肠等消化系统疾患

例如刘渡舟教授治疗肝病4方：

（1）柴胡解毒汤：柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、凤尾草、草河车、茜草、土鳖虫、海螵蛸、叶下珠、苍术。

疏肝清热、解毒利湿，治乙肝，见口苦，心烦，胸胁满闷，饮食不馨，恶闻荤腥，体疲懒惰，小便黄赤、味秽，脉弦，苔白腻，辨证属病在气分者。甲肝、丙肝，转氨酶居高不下，黄疸指数升高，也有显效。

（2）柴胡活络汤：柴胡、黄芩、土元、茜草、红花、泽兰、当归、白芍、草河车、茵陈、凤尾草、白术、海螵蛸。

治疗乙肝病已经入血分者，见肝脾肿大，胁中刺痛，昼轻夜重，腹胀，体疲，睡眠不佳，齿龈流血，小便黄赤，大便不爽，脉弦而沉，舌有瘀斑，或边尖绀紫，面目黧黑。蛋白倒置，TTT上升等。

（3）柴胡鳖甲汤：柴胡、黄芩、党参、炙甘草、半夏、生姜、红花、茜草、鳖甲、牡蛎、干姜、土元。

具有疏通气血，软坚消痞功效。治疗乙肝，肝、脾肿大，早期肝硬化，舌有瘀斑，颜色紫暗，脉弦而沉涩。10剂为1疗程。轻者2个疗程，重者4个疗程，可收到一定效果

（4）宣络化瘀汤：藏红花、茜草、桃仁泥、郁金、苏子霜、旋覆花、当归须、降香、公丁香、佛手。

本方与柴胡鳖甲汤交替服用，屡见奇功。

3、用于精神情志疾病

如柴胡桂枝汤加减用于治疗精神抑郁症；柴胡加龙骨牡蛎汤治疗精神躁狂症、精神分裂症。

4、用于妇科疾病

小柴胡汤合桃红四物、逍遥散用于治疗闭经。

柴胡桂枝汤的应用

（一）组成和方义

小柴胡汤和桂枝汤用量的1/2相合。和解少阳，畅达气机，解肌祛风，调和营卫。

（二）仲景用柴胡桂枝汤

伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

（三）现代用柴胡桂枝汤

（1）外感病；

（2）肝胆病伴见四肢关节烦疼；

（3）痹证伴肝气郁结；

（4）神经官能证，见周身串疼，疼无定处；

（5）精神抑郁症；郁证；

（6）脂膜炎；

（7）不安腿综合征。

大柴胡汤的应用

（一）组成和方义

小柴胡汤去人参、甘草，加芍药、枳实、大黄。有和解少阳，清泻里实的功效。

（二）仲景用大柴胡汤

1、少阳不和兼阳明里实

伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热……此本柴胡证，下之以不得利……

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。

2、少阳胆腑热实证

胆热伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热与胆腑精汁相结，而成少阳胆腑热实之证。

呕不止，心下急，郁郁微烦，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

伤寒发热，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

3、代大承气汤用于阳明腑实和杂病腹满属实证者

《伤寒论·可下病》篇：阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤。

腹满不减，减不足言，当下之，宜大柴胡、大承气汤。病腹中满痛者，当下之，宜大柴胡汤。

4、代调胃承气汤用

《伤寒论·可下病》篇……宜大柴胡、调胃承气汤。

5、治病后余邪未尽，脉沉者

伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。

《伤寒论·可下病》篇：伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。

现代用大柴胡汤

1、胆囊炎、胆石症急性发作，可加大叶金钱草、海金砂、鸡内金、郁金、元胡一类药。

2、胰腺炎，天津南开医院清胰汤：柴胡、黄芩、白芍、大黄、黄连、木香、元胡、芒硝。

3、急性肝炎加茵陈。

4、急性阑尾炎加冬瓜子、桃仁。

5、肠梗阻，可用于单纯性肠梗阻，不可用于绞窄性肠梗阻。

6、其他流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痛、精神疾病、热厥里热已经成实者。

柴胡桂枝干姜汤的应用

（一）组成和方义

柴胡40g，黄芩15g，桂枝15g，甘草10g，干姜10g，牡蛎10g，栝楼根20g。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

今用量。治疗内科杂病柴胡用量适当减少，牡蛎用量适当增大。功效：和少阳，畅气机，助心脾，升津液，散结聚。

（二）仲景用柴胡桂枝干姜汤

伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

（三）现代用柴胡桂枝干姜汤

1、慢性肝病见胁痛、口干、便溏——病人肝胆湿热未退，脾阳气虚，津液不足。

2、糖尿病症见口渴、便溏、情绪低落。加养阴生津之生地、玉竹、麦冬、山萸肉、五味子、人参、沙参。

3、慢性结肠炎腹泻伴口干、胸脘痞闷、腹痛。加白术、山药。若有结肠过敏现象，或结肠过激现象，见腹痛而泻，喝水后泻。加炒陈皮、炒白芍、防风炭、乌梅、藁本。

4、乳腺增生、肋软骨炎见胸肋疼痛、口干、便溏。加软坚散结之夏枯草、牡蛎、海藻、昆布。

5、发热性疾病如疟疾，寒多热少可去黄芩；热入血室，寒热交作如疟，加赤芍、茜草、丹皮。

6、胸膜炎、胆囊炎见发热、便溏、口渴（抓三个主症）。

7、感冒发热兼心脾阳虚。

柴胡加龙骨牡蛎汤的应用

（一）组成和方义

柴胡、黄芩、生姜、半夏、人参、大枣、龙骨、牡蛎、铅丹、桂枝、茯苓、大黄。功效为和少阳，畅三焦，利膀胱，泻阳明，镇心胆、安神志。

（二）仲景用柴胡加龙骨牡蛎汤

伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重不可转侧。

（三）现代用柴胡加龙骨牡蛎汤

（1）小儿外感；

（2）精神疾病；

（3）更年期综合征及内分泌失调所致精神不宁；

（4）高血压病；

（5）美尼埃综合征、眩晕。

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主讲者： 石应轩老师自幼受著名儒医，先外祖父戚福立先生熏陶，酷爱中医，1985年5月21日至1989年6月，在有“中医黄埔”之称的北京光明中医学院（原北京光明中医函授大学）学习并以优异的成绩毕业。

课时：2小时 CPE分：1分 （只针对新加坡中医师）

本次课程是对《伤寒论》柴胡剂的梳理总结，从条文到少阳病方证加减再到对应腹诊图的讲解，对于那些不愿意全文背诵《伤寒杂病论》又想获取它的证治精华。 课时1：《伤寒论》总纲、表里、六经、方证基本点介绍 课时2：小柴胡汤方的主治证、适宜证、兼夹证、坏病证 课时3：小柴胡汤方的类似证、禁忌症、加减方及腹诊图 课时4：大柴胡汤、柴胡桂枝汤方证及腹诊图 课时5：柴胡加龙骨牡蛎汤及四逆散方证 课时6：柴胡剂临床应用总结及验案

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