石应轩讲伤寒:柴胡剂的核心功效揭秘


本文章内容来自于王三虎线上网课:柴胡剂的临床应用


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柴胡剂主要见于《伤寒论》少阳病篇,是在小柴胡汤的基础上进行加减,包括小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤以及柴胡加龙骨牡蛎汤在内的六首方剂。通过对《伤寒论》中的柴胡剂进行归纳,论述各个方剂的方证研究及临床应用。由于少阳居于半表半里,为三阴三阳之枢机,故柴胡剂具有和解少阳,疏通内外,调畅全身气机的作用,其临床应用十分广泛。在临床上辨证论治时,须审慎详察其病机和主症,切中病机,方能取得良好疗效。



要使柴胡剂充分发挥它的效用,必须贯彻“治病必求其本”的原则,对患者体质的盛衰、虚实以及致病的各种因素等,先要有一个明确的了解,然后才能对症下药。

《素问·评热病论》中所说的“邪之所凑,其气必虚”;《灵枢·百病始生》所谓“风雨寒热,不得虚邪,不能独伤人”等语,都强调要重视内因,指出外因是通过内因起作用的。


这些见解,应当成为我们运用柴胡剂的重要指导思想。


“弘景曰:阳旦者,升阳之方……阴旦者,扶阴之方……青龙者,宣发之方……白虎者,收重之方……朱鸟者,清滋之方……玄武者,温渗之方……此六方者,为六合之正精……神明之剂也。张机撰《伤寒论》,避道家之称,故其方皆非正名也……”以上引文出自《辅行诀脏腑用药法要》。

引文中出现了一个重要的称谓——“六合”。什么叫六合?古人把上下和东西南北四方称为六合,即天地四方的意思,泛指天下或宇宙。贾谊《过秦论》中就有“吞二周而亡诸侯,履至尊六合”的句子。李白《古风》诗中也有“秦王扫六合,虎视何雄哉”一句。


这六类方子分别代表“六合”之一,看来非常重要,文中称之为“神明之剂”。

先把阳旦、阴旦放下不表,我们先来看看其他四方之“正精”。

青龙者,宣发之方,以麻黄为主;

白虎者,收重之方,以石膏为主;

朱鸟者,清滋之方,以鸡子黄为主;

玄武者,温渗之方,以附子为主。


东方青龙,西方白虎,南方朱雀,北方玄武。结合《辅行诀脏腑用药法要》的书名,引入古代脏腑方位的概念,来看这“四神”方,就不是平面的,而是立体的了——人体之内,左为肝木、居东方、主宣发;上为心火、居南方、主清滋(清滋是辅行诀中的原话,用的方是黄连阿胶汤类);右为肺金、居西方、主收重;下为肾水、居北方、主温渗。

四神变得立体了,下与左温升,上与右清降,如果能画一幅图出来,大家就能看到一幅如环无端的顺时针的“圆运动”图。


上下和东西南北四方称为六合。我们脑海中是否能出现一个陀螺的样子呢?中间的支点和手捻的地方,是上下,陀螺的边是东西南北四方的“圆运动”。

六合在人体内的圆运动



少阳病的若干问题


(一)少阳病的病位

足少阳经、足少阳胆腑、手少阳三焦。

(二)少阳的生理

胆经循行头身两侧,经脉和其分支循行部位涉及目、耳、胸胁,络肝属胆。经别入季胁,布胸腔,过心脏。

胆腑藏精汁,主疏泄,主决断,寄相火。少阳相火,也就是少阳的阳气,为一阳,后世称小阳、稚阳、嫩阳、幼阳。如日初出,不亢不烈,温煦长养,其作用部位在全身。少阳的四大生理功能,对脾胃的升降、对五脏六腑的新陈代谢和精神情志活动有重要的调节,促进和控制作用。故《素问》云:“凡十一脏取决于胆也。”

手少阳三焦是水火气机的通道,气化的场所,元气之别使,内寄相火。《六书》曰:“焦,燔之近炭也。”三焦,是人体多处具有能量代谢,能量转换的场所,人身处处是三焦。《内经》云:“三焦膀胱者,腠理毫毛其应。”三焦气机调畅,则表气调和。

可见少阳经脉、少阳胆腑,虽然在人体的一侧,但其阳气影响所及,却是表里内外无处不及的,所以《内经》言少阳为枢。


(三)少阳病的特点

①易经、腑同病;②易化火、易气郁;③易生痰、生水、生饮;④易伴发太阳、阳明、太阴不和以及心胆不宁。

(四)少阳病的治法和治疗禁忌

太阳主表,其气畏闭,治疗用发汗之法以启闭;阳明主里,其气畏亢,治疗用清下之法以平亢;少阳主枢,其气畏郁,治疗用和解之法以畅达枢机,所谓和解,就是和枢机、解郁结。


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小柴胡汤的应用


(一)小柴胡汤的组成和方义

柴胡:解经邪,舒气郁。

黄芩:清胆热,清郁火。

半夏、生姜:辛散助柴胡以解郁;化痰消饮去水;和胃降逆止呕。

人参、甘草、大枣:助少阳正气以祛邪;补太阴正气,防止邪传太阴。

原服法:以水一斗二升,煮取六升去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。


(二)《伤寒论》用小柴胡汤

1、少阳受邪,经腑不和

经证:目赤,耳聋(两耳无所闻),偏头痛,胸中满而烦,胁下硬满,往来寒热。

腑证:口苦、咽干、目眩、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、呕而发热。舌脉象:苔白或淡黄、薄黄;脉弦细、沉紧。

或见症:或渴,或腹中痛,或心下悸,或小便不利,或咳,或身微热

2、三阳同病

伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。

3、少阳不和兼太阳表邪

伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉俱。

4、少阳不和兼太阴脾虚

伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。

5、少阳不和,兼阳明胃热

阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,小柴胡汤主之。(229)

阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。

6、伤寒差后复发热

伤寒差以后更发热,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之,脉沉实者,以下解之。

7、热入血室(胞宫)见寒热交作者

妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室。其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。

临床用之,常加茜草、丹皮、赤芍等凉血活血药。




后世和现代用小柴胡汤


1、解热

治疗往来寒热,头痛发热,呕而发热,发潮热,差后复发热,热入血室寒热交作。

2、用于肝胆胃胰肠等消化系统疾患

例如刘渡舟教授治疗肝病4方:

(1)柴胡解毒汤:柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、凤尾草、草河车、茜草、土鳖虫、海螵蛸、叶下珠、苍术。

疏肝清热、解毒利湿,治乙肝,见口苦,心烦,胸胁满闷,饮食不馨,恶闻荤腥,体疲懒惰,小便黄赤、味秽,脉弦,苔白腻,辨证属病在气分者。甲肝、丙肝,转氨酶居高不下,黄疸指数升高,也有显效。

(2)柴胡活络汤:柴胡、黄芩、土元、茜草、红花、泽兰、当归、白芍、草河车、茵陈、凤尾草、白术、海螵蛸。

治疗乙肝病已经入血分者,见肝脾肿大,胁中刺痛,昼轻夜重,腹胀,体疲,睡眠不佳,齿龈流血,小便黄赤,大便不爽,脉弦而沉,舌有瘀斑,或边尖绀紫,面目黧黑。蛋白倒置,TTT上升等。

(3)柴胡鳖甲汤:柴胡、黄芩、党参、炙甘草、半夏、生姜、红花、茜草、鳖甲、牡蛎、干姜、土元。

具有疏通气血,软坚消痞功效。治疗乙肝,肝、脾肿大,早期肝硬化,舌有瘀斑,颜色紫暗,脉弦而沉涩。10剂为1疗程。轻者2个疗程,重者4个疗程,可收到一定效果

(4)宣络化瘀汤:藏红花、茜草、桃仁泥、郁金、苏子霜、旋覆花、当归须、降香、公丁香、佛手。

本方与柴胡鳖甲汤交替服用,屡见奇功。

3、用于精神情志疾病

如柴胡桂枝汤加减用于治疗精神抑郁症;柴胡加龙骨牡蛎汤治疗精神躁狂症、精神分裂症。

4、用于妇科疾病

小柴胡汤合桃红四物、逍遥散用于治疗闭经。



柴胡桂枝汤的应用


(一)组成和方义

小柴胡汤和桂枝汤用量的1/2相合。和解少阳,畅达气机,解肌祛风,调和营卫。

(二)仲景用柴胡桂枝汤

伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。

(三)现代用柴胡桂枝汤

(1)外感病;

(2)肝胆病伴见四肢关节烦疼;

(3)痹证伴肝气郁结;

(4)神经官能证,见周身串疼,疼无定处;

(5)精神抑郁症;郁证;

(6)脂膜炎;

(7)不安腿综合征。



大柴胡汤的应用


(一)组成和方义

小柴胡汤去人参、甘草,加芍药、枳实、大黄。有和解少阳,清泻里实的功效。

(二)仲景用大柴胡汤

1、少阳不和兼阳明里实

伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热……此本柴胡证,下之以不得利……

伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。

2、少阳胆腑热实证

胆热伤津,津伤化燥,因燥成实,邪热与胆腑精汁相结,而成少阳胆腑热实之证。

呕不止,心下急,郁郁微烦,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。

伤寒发热,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。

3、代大承气汤用于阳明腑实和杂病腹满属实证者

《伤寒论·可下病》篇:阳明病,发热,汗多者,急下之,宜大柴胡汤。

腹满不减,减不足言,当下之,宜大柴胡、大承气汤。病腹中满痛者,当下之,宜大柴胡汤。

4、代调胃承气汤用

《伤寒论·可下病》篇……宜大柴胡、调胃承气汤。

5、治病后余邪未尽,脉沉者

伤寒差以后,更发热,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之。

《伤寒论·可下病》篇:伤寒后脉沉,沉者,内实也,下之解,宜大柴胡汤。



现代用大柴胡汤


1、胆囊炎、胆石症急性发作,可加大叶金钱草、海金砂、鸡内金、郁金、元胡一类药。

2、胰腺炎,天津南开医院清胰汤:柴胡、黄芩、白芍、大黄、黄连、木香、元胡、芒硝。

3、急性肝炎加茵陈。

4、急性阑尾炎加冬瓜子、桃仁。

5、肠梗阻,可用于单纯性肠梗阻,不可用于绞窄性肠梗阻。

6、其他流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痛、精神疾病、热厥里热已经成实者。



柴胡桂枝干姜汤的应用


(一)组成和方义

柴胡40g,黄芩15g,桂枝15g,甘草10g,干姜10g,牡蛎10g,栝楼根20g。

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。


今用量。治疗内科杂病柴胡用量适当减少,牡蛎用量适当增大。功效:和少阳,畅气机,助心脾,升津液,散结聚。

(二)仲景用柴胡桂枝干姜汤

伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。

(三)现代用柴胡桂枝干姜汤

1、慢性肝病见胁痛、口干、便溏——病人肝胆湿热未退,脾阳气虚,津液不足。

2、糖尿病症见口渴、便溏、情绪低落。加养阴生津之生地、玉竹、麦冬、山萸肉、五味子、人参、沙参。

3、慢性结肠炎腹泻伴口干、胸脘痞闷、腹痛。加白术、山药。若有结肠过敏现象,或结肠过激现象,见腹痛而泻,喝水后泻。加炒陈皮、炒白芍、防风炭、乌梅、藁本。

4、乳腺增生、肋软骨炎见胸肋疼痛、口干、便溏。加软坚散结之夏枯草、牡蛎、海藻、昆布。

5、发热性疾病如疟疾,寒多热少可去黄芩;热入血室,寒热交作如疟,加赤芍、茜草、丹皮。

6、胸膜炎、胆囊炎见发热、便溏、口渴(抓三个主症)。

7、感冒发热兼心脾阳虚。



柴胡加龙骨牡蛎汤的应用


(一)组成和方义

柴胡、黄芩、生姜、半夏、人参、大枣、龙骨、牡蛎、铅丹、桂枝、茯苓、大黄。功效为和少阳,畅三焦,利膀胱,泻阳明,镇心胆、安神志。

(二)仲景用柴胡加龙骨牡蛎汤

伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重不可转侧。

(三)现代用柴胡加龙骨牡蛎汤

(1)小儿外感;

(2)精神疾病;

(3)更年期综合征及内分泌失调所致精神不宁;

(4)高血压病;

(5)美尼埃综合征、眩晕。





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主讲者: 石应轩老师自幼受著名儒医,先外祖父戚福立先生熏陶,酷爱中医,1985年5月21日至1989年6月,在有“中医黄埔”之称的北京光明中医学院(原北京光明中医函授大学)学习并以优异的成绩毕业。


课时:2小时 CPE分:1分 (只针对新加坡中医师)


本次课程是对《伤寒论》柴胡剂的梳理总结,从条文到少阳病方证加减再到对应腹诊图的讲解,对于那些不愿意全文背诵《伤寒杂病论》又想获取它的证治精华。 课时1:《伤寒论》总纲、表里、六经、方证基本点介绍 课时2:小柴胡汤方的主治证、适宜证、兼夹证、坏病证 课时3:小柴胡汤方的类似证、禁忌症、加减方及腹诊图 课时4:大柴胡汤、柴胡桂枝汤方证及腹诊图 课时5:柴胡加龙骨牡蛎汤及四逆散方证 课时6:柴胡剂临床应用总结及验案



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