【学术临床】培养中医临床思维从六方面入手


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中医思维是中医师在整个医疗过程中,运用思维工具对患者、病证及相关事物和现象进行一系列调查研究、分析判断,形成决策、实施和验证,以探求疾病本质与治疗规律的思维活动过程。中医临床思维体现在整个辨证施治过程中,包括对通过四诊合参得来的临床资料进行思考分析,确立疾病的病因、病位、病性、病势、正邪双方的对比情况,正确地诊断、辨证、立法、处方用药。中医临床思维建立的好坏直接影响了对疾病的诊疗水平。因此,培养中医临床思维对于中医临床人才培养至关重要。怎样提高中医临床思维呢?笔者认为应从以下几方面入手。


全面掌握患者资料,网格化管理,去伪存真


应该全面掌握患者的临床资料,望闻问切,四诊合参。不仅详细询问病人发病的原因、此次发作(或历次发作)、加重的诱因,患病后检查、诊断以及治疗的过程,疗效如何,现在的情况,既往史、个人史、妇女的经带胎产史等,还应对患者的工作情况、生活状况、教育背景、家庭背景、心理状况、甚至兴趣爱好等有所了解,对患者所有资料进行网格化管理。这样,对患者发病的原因基本就心中有数了。弄清楚病因,对病机的探究也就更接近本质规律了。比如,一个反复胃胀的患者,检查胃镜、上消化道造影、B超以及生化等均无异常发现,经常食后发作,多食加重,早饱嗳气,嗳腐吞酸,纳差,排气臭秽,舌苔白腻,脉滑。看到这里,也许一般医生会辨证为饮食停滞。但是追问病史,又了解到患者最近工作压力大,夫妻关系紧张,心情抑郁,这时候,我们也许恍然大悟,这其实是由于肝气郁结,横逆犯胃,导致肝胃不和、胃气上逆的胃痞,辨证为肝胃不和证。



掌握疾病规律,抓住核心病机,层次分明


病机,即疾病发生、发展、变化的机理,包括病性、病位、病势、病传及预后等。病机是用中医理论分析疾病的现象,从而得出对疾病内在本质、规律性的认识,清晰分析病机是认识疾病本质的关键,也是进行正确诊断和恰当治疗的重要前提。每一种疾病都有其发生、发展、演变、预后的规律,其中的关键因素是其特有的病理机制,即核心病机。抓住核心病机才是辨证施治的根本所在,核心病机是真正推动疾病发生、发展的内在因素。核心病机也称为基本病机。疾病某一阶段的病机称之为证。证是对疾病过程中一定阶段的病因、病位、病性、病势等病机本质的概括,是对疾病某一阶段的病机的概括,所反映的是疾病某一阶段的本质。比如,胃痛的核心病机是胃气郁滞,胃失和降,不通则痛;胃痞的核心病机是气机阻滞,胃失和降。因七情不和导致肝气郁结、肝胃不和、胃失和降者,该患者辨证为肝胃不和;因暴饮暴食、饮食不节导致的胃失和降、胃气上逆者,辨证为饮食停滞。对一个疾病的认识,既要有对疾病核心病机的认识,也应该对疾病的某一阶段的病机——证的认识。



量化分析表现,梳理分析主次矛盾,纲举目张


要掌握疾病的基本病机,必须全面分析所掌握的临床资料,把望闻问切、四诊合参得来的临床表现与实验室检查、影像学检查以及病理学检查等资料结合起来,进行全面整理、分析,去伪纯真,去粗存精,找出疾病发生发展的本质规律。在分析过程中,一定要把主要临床表现和次要临床表现量化分层,按照疾病的不同阶段进行梳理,使之条理清楚。这样,就能抓住主要矛盾,拨云见日了。比如,某患者有慢性乙型病毒性肝炎病史30年,出现了肝硬化,现症见右胁疼痛隐隐,口干,咽干,眼睛干涩,头晕乏力,腰膝酸软,大便干燥,体检可见肝区肋下3厘米,质硬,有轻触痛,脾肋下可及,质硬,无触痛。舌质紫暗有瘀点,苔少而干,脉弦细。从上述临床表现分析,中医诊断为胁痛,辨证为肝肾阴虚,兼有气滞血瘀。为什么把肝肾阴虚做为主证,把气滞血瘀做为兼证呢?因为在现阶段,他是以肝肾阴虚为主要矛盾的,通过右胁疼痛隐隐,口干,咽干,眼睛干涩,头晕乏力,腰膝酸软,大便干燥,以及舌苔少而干,脉弦细即可做出判断;但是,他又有长达30年的慢性乙型肝炎病史,久病多瘀,久病入络,加上他有胁痛,体检又见腹中有癥积,故考虑他有气滞血瘀存在。但现阶段他的主要表现还是以肝肾阴虚为主,故辨证为肝肾阴虚,兼有气滞血瘀了。还有病机更为复杂的患者,一定要根据他的证候表现以及实验室检查等综合判断,分清主次,抓住主要矛盾,如纲举目张。


辨证思维与逻辑思维相结合,圆机活变,条理清楚


中医临床思维的特点体现在整体观和辨证论治,而后者正是中医临床思维的核心。在中医辨证论治的过程中,存在着大量的非逻辑思维活动,非逻辑思维是指不受固定的逻辑规则约束直接根据事物所提供的信息进行综合判断的一种思维方式,包括想象、直觉、顿悟等。非逻辑思维是中医思维的重要组成部分,是逻辑思维的补充,对于治法等的创新有着一定的积极作用。中医思维的逻辑思维与非逻辑思维是密不可分的,前者是后者的基础,后者又是前者的补充。逻辑思维与非逻辑思维在激烈的辩论中可以得到一定程度的融合贯通。没有严谨缜密的逻辑关系,中医学将变成诡辩医学,不能客观地反映疾病的发生发展过程,更不能方证对应、有效地治疗疾病;没有灵活机变的辨证思维,中医学将变得僵化、呆板,不能正确反映人体千变万化的生理病理变化规律,也不能针对疾病的变化发展有效地治疗疾病。中医是以象思维为基础进行认知生命的,以直观的形象、物象、现象为基础,以意象、应象为特征和法则来类推事物发展变化规律,从而认知生命、健康和疾病的。最经典的就是阴阳五行学说,用阴阳、五行来类比人体的生理病理现象,阐述疾病的发生发展变化规律。但是,以后衍生出来的病因病机、诊断辨证、预防治疗法则是逻辑非常严谨缜密的。比如,理法方药、环环相扣,方从法出,法随证立,联系紧密,逻辑性强。所以,辨证思维与逻辑思维一定要紧密结合,既要圆机活法,随机应变,也要思路清楚、逻辑清晰。



辨病与辨证相结合,宏观与微观相结合,古今相融

从《内经》开始,就已经有了辨病论治及辨证论治的雏形,关于辨病论治,《灵枢·五阅五使》曰:“肺病者,喘息鼻张;肝病者,眦青;脾病者,唇黄;心病者,舌卷短,颧赤;肾病者,颧与颜黑。”关于诊病的方法,《素问·五脏别论》说:“凡治病必察其下”“凡治病,察其形气色泽,脉之盛衰,病之新故,乃治之,无后其时”。关于治病的原则,《灵枢·逆顺》曰:“上工治未病,不治已病”,《素问·疏五过论》曰:“治病之道,气内为宝”“治病必求于本”。关于辨证,《素问·脏气法时论》曰:“气虚则少气不能以报息”,说明肺气虚则气息短促。《灵枢·决气》曰:“津脱者,腠理开,汗大泄”“液脱者,骨属屈伸不利,色夭,脑髓消,胫酸,耳数鸣”,阐述了津脱证和液脱证的临床表现。对于辨证施治的原则,《素问·阴阳应象大论》指出:“因其轻而扬之,因其重而减之,因其衰而彰之。形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。”到了东汉时期,张仲景在辨病的基础上,用六经辨证治疗疾病,开辨证施治之先河。如太阳病,风寒表实证用麻黄汤治之;太阳中风证,用桂枝汤治之。阳明病,阳明经证用白虎汤治之,阳明腑证用承气汤治之。少阴病,寒化证用四逆汤,热化证用黄连阿胶汤等治疗。中医学的发展也是与时俱进、日新月异的,中医院也有了实验室检查、影像学检查、病理检查等辅助检查,从单纯的望闻问切四诊过度到五诊,这第“五诊”实乃现代医学检查,所以有了辅助检查乃望诊之延伸的说法。因此,应该将辨病与辨证相结合,宏观与微观相结合,全面、多维度地诊察疾病,提高临床疗效。



勤求古训,传承经典,守正创新


王永炎院士关于中医临床人才的培养曾经说:“中医治学当溯本求源,古为今用,继承是基础,创新是归宿,认真继承中医经典理论与临床诊疗经验,做到中医不能丢,进而才是中医现代化的实施。”厚积薄发,厚今薄古为治学常理。所谓勤求古训、融会新知,即是运用科学的临床思维方法,将理论与实践紧密联系,以显著的疗效诠释、求证前贤理论,寓继承之中求创新发展,从理论层面阐发古人前贤之未备,以推进学科之进步。因此,我们要学习中医经典著作,学习古今中医名家学术思想、临证经验,以阴阳五行学说为基础,正确运用八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血、三焦辨证、气血津液辨证等辨证施治方法,与现代医学检查紧密联系,中西并重,提高临床疗效。同时运用现代科学手段进行科学研究,守正创新,推动中医事业进一步发展。


王永炎院士认为中医需要“悟性”。“悟性”体现在理论联系实际,提高思想、思考、思辨的能力,破解疑难病例获得良好疗效的能力。而提高悟性,需要博览群书,勤求古训,不仅要读经典、跟名师、勤临床,还要重视跨学科的学习,如重视易经相关理论的学习,做到医理和易理相通,重视对逻辑学、生命科学原理与生物信息学甚至人工智能的学习。还有最重要的一点是要终身学习,不断思索,不断探究,批评、否定与创新,这样才能提高中医思维的高度、宽度以及深度,才能为中医事业培养出更多优秀中医人才。



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This article first appeared on WFAS世针教育(文章刊登于中国中医药报

作者:刘汶 首都医科大学附属北京中医医院)


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