王三虎:新冠肺炎与中医学术进展


王三虎:新冠肺炎与中医学术进展

各位同仁,晚上好!2003年,突如其来的“非典”把我带到了非常激动、非常振奋的工作场面,因为当在电视上看到卫生部长都被撤了,我一看事情很大,所以就很快地进入了对于“非典”的理论研究。在一周以内,我就在《中国中医药报》通栏标题发表了《中医预防瘟疫的途径和方法》一文,同时我们第四军医大学药物研究所及时地推出了“御瘟冲剂”(王三虎教授供方),为当时陕西乃至周边地区的预防工作发挥了一定的作用。很快的我就再写出了第二篇文章《非典型肺炎可从结胸论治》,这篇文章寄出不多长时间,《中国中医药报》编辑就给我打电话再三敲定,因为是特别重要的一期,第二天的文章要加印50万份,谁知事情有变,当他们都准备好了的时候,领导审查突然说要换成一线医生的文章,所以编辑还给我打电话,一是说对不起了,二是说(临时换文)给他们造成了很大的麻烦。这个事情对我的积极性还是有打击的,也把我搞清醒了,确实是我没有在第一线,应该让位于第一线的同志们。所以,当这一次的新冠肺炎突如其来的时候,我是比较镇静的。首先因为我觉得我不在第一线。第二呢,当年我可以说是中医全科医生,现在我作为肿瘤专家,急于发表自己的观点合适不合适?


在春节期间,我父亲多次鼓动我上前线,以至于2月1号我离开合阳到西安的时候,老先生还端出一杯酒,要我就像李玉和那样,“临行喝妈一碗酒,浑身是胆雄赳赳”。尽管这样,我觉得我还是要多听听前线专家、医生的观点,我们的院士、学科带头人都到了现场,我是学到了很多东西。83岁的老父亲,作为在职的党支部书记,多次打电话给我,还是鼓励我挺身而出。当然还有一个原因,我在广西培养的第一个研究生杨子玉到了武汉前线,他最多的时候管200多个病人,也为我的第一手资料的获得提供了条件。


更重要的是,我们不但有院士,国医大师,我们的黄煌教授、王庆国教授等许多中医大家都发言了。这有好处,给我壮了胆,但是也有不好处,他们讲的把我想讲的都讲了,我讲什么?所以我今天讲的是《新冠肺炎与中医学术进展》。因为我从这一个多月来的观察学习中发现我们中医学术进展了、进步了、提高了。


表现在哪里呢?表现在我们实事求的学风和以辨病为主的观念的确立。怎么说实事求是,难道以前就不实事求是吗?你还别说,我还真觉得以前有点教条,比如说我们说风寒感冒、风热感冒、伤寒、温病,这清清楚楚、井水不犯河水,风寒脉浮紧,风热是脉浮数等等,但是在临床上是不是这样,就值得怀疑。我们要求的是解决问题,而不仅仅是教条主义,所以中医对2003年“非典”的总结,我印象最深的是对病因病机的解释超乎寻常,那也就是“内热外寒、内湿外燥”,和我们以前想的,寒还是热,伤寒还是温病不一样啊。



王辰院士评价了用中药传统汤剂银翘散和麻杏石甘汤治疗甲型H1N1流感的疗效,结果和西药达菲作为对照效果相当,价格只有其八分之一。你说银翘散怎么又加麻杏石甘汤呢,这到底是温病还是伤寒?


不,不要再在这里做寒温之争,我们要看疾病的实际,这就是所谓的辨病论治。我们中医对于辨证论治津津乐道、自以为是、大加推崇,但是实际上我们对于辨病论治越来越淡化、越来越冷漠,这个代价是沉重的。


说辨证论治才是中医的灵魂,我们一学中医就拿出了中医的两大特色,谁不知道啊,但是辨证论治能解决多少问题,还是值得我们探讨的。一个呢,如果我们丢掉了辨病,我们的辨证就是没有目标的,所以往往好多老中医坐在一起,各吹各的号,各谈各的调。


我觉得辨病论治是解决疾病的主要矛盾,而辨病论治是解决疾病发展过程中不同阶段或者不同个体间的主要矛盾,辨证隶属于辨病。那么有人就说了,不对啊,辨证论治还是从张仲景这里来的么?


我说也对,张仲景《伤寒论》第16条说了,“太阳三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,观其脉证,知犯何逆,随症治之。”大家要看清楚,这是在辨病受到阻碍的情况下才随症治之、才辨证,不是一开始就辨证。那为什么中医的辨病越来越式微呢?是因为我们的辨病很难走了,我们用望闻问切得到的辨病的诊断越来越受到限制,所以我们现在所谓的辨病就包括了现代医学对于疾病的诊断,就像这一次新冠肺炎,这就是病,对于这个病我们怎么辨?首先就是病因,我们没有再强调它是伤寒、是温病、是热,我觉得新冠肺炎的病因首先是病毒,或者说用中医传统的话讲叫“疫毒”,这个词《内经》就有啊,张仲景也提到了,这就是中医的词,结合现代医学我认为它的病因就是“疫毒”。


这和我们“三因学说”好像有点区别,内因、外因、不内外因、风、寒、暑、湿、燥、火,这个“毒”究竟是寒还是热呢?我们平时所谓的风寒感冒、风热感冒一定就是受了风寒吗?一定就是受了风热吗?想想看,不管感冒也好、流感也好,尤其是普通感冒,初期有点恶寒、发热,流鼻涕、打喷嚏,过几天呢,不是这样了,咽喉疼了,痰黄了,咽干了,你说他究竟是风寒感冒还是风热感冒?


这风寒表现是存在的,风热表现也是存在的,这个到底是怎么造成的呢?古人早就认识到了这一点,外邪的入侵随着体内的寒热虚实的变化而变化,所以《医宗金鉴·伤寒心法要诀》前面就专门提了一条,“伤寒传经从阳化热从阴化寒原委”我觉得讲的非常好,从此我在临床中也是这样念念不忘的:“六经为病尽伤寒,气同病异岂期然;推其形藏原非一,因从类化故多端;明诸水火相胜义,化寒变热理何难;漫言变化千般状,不外阴阳表里间。”这一次同样是感受外邪了,有的人可能表现出一种热像,有的人表现出一种寒湿之像,这个是病毒侵犯人体后与体内的伏邪、体质的寒热以及所处的环境有关系,所以这一次我们的刘清泉院长说是温病,我们的仝小林院士说是寒疫,我觉得都对,是在病毒、疫毒的作用下有寒、有热,表现不同,甚至也可以夹寒、夹热、夹湿、夹浊、夹风,这就是疾病的复杂性所决定的,这也是我们学术进步的表现。



我们这一次没有过多地提到六经的传变,没有过多的提到三焦的传变,也没有过多的强调卫气营血,我们的大家,一线的专家,实实在在的从疾病的病因、表现入手,提出了“清肺排毒汤”,疗效达到了百分之九十以上,我们看看“清肺排毒汤”(麻黄9g,炙甘草6g,杏仁9g,生石膏15—30g先煎,桂枝9g,泽泻9g,猪苓9g,白术9g,茯苓15g,柴胡16g,黄芩6g,姜半夏9g,生姜9g,紫菀9g,冬花9g,射干9g,细辛6g,山药12g,枳实6g,陈皮6g,藿香9g),恰恰就能说明这一次的夹寒、夹热、夹湿、夹风。


“清肺排毒汤”是由麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散加味组成,如果说麻杏石甘汤是针对寒邪化热的话,小柴胡汤和五苓散就值得我们考虑一个问题,我们以前的“六经”的概念是不是全面。其实,至少我认为我们以前对“六经”的认识是片面的,从《内经》开始到张仲景为止,包括后世,我们过多地强调了足经,忽略了手经。所以我们把太阳经理解成足太阳膀胱经,把少阳经理解成足少阳胆经,把阳明经理解成足阳明胃经,强调了足经,忽略了手经,其实手经、足经都是六经的内涵。


这次病毒侵犯病位在肺,“温邪上受首先犯肺”这个是没有问题的,为什么病邪犯肺呢?我们传统的讲叫“肺为娇脏”,这是中医传统的说法,现在看来和外界直接相通的三个器官,肺、消化道和皮肤。皮肤呢我们可以遮盖保护,消化道呢我们可以一两天不吃饭,但是呼吸可是息息相关,一时一刻都停不了。


所以外邪上受首先犯肺。如果从辨病的角度讲,我觉得这次的病名应该叫“疫肺”。就是这种疫毒直接侵犯肺,但是我们有一个全面的观点,病名只是病名并不代表所有,这个“疫肺”的疫毒之邪不但侵犯了肺,侵犯了手少阳三焦经,而且还侵犯了手太阳小肠经,是一种寒湿、湿热、湿邪弥漫三焦的表现。


我们中医在讲中医基础的时候,心、肝、脾、肺、肾、胆、胃、小肠、大肠、三焦、脑、髓、骨、脉、胆、女子胞,多半都是在中医基础上课时讲,以后到临床上就用的少了,尤其是我们把小肠经、把小肠忘了,试问我们以五脏为中心的辨证论治有多少是牵扯到小肠的?有代表方剂吗?有代表证型吗?没有。


所以我前多年就发现这个问题,我有一个小肠颂,借这个机会展示展示:

“小肠小肠我爱你,后天之本有你哩。

五脏六腑都重要,要说长度排第一。

小肠小肠点赞你,抵御外邪如藩篱。

腹泻便血排毒出,无名英雄立功奇。

小肠小肠对不起,中医辨证轻视你。

蓄水蓄血受侵犯,肠鸣腹痛委屈你。

小肠小肠谢谢你,癌症虽恶远离你。

不愧与心相表里,只因人们伤不起。”

但是这一次的新冠病毒在侵犯肺、侵犯三焦的时候直接就侵犯了小肠,只不过在我今天没有讲以前大家不太提,即使提到了肠道,不太提小肠,我说因为我们把小肠已经冷漠好长时间了。



现在回想一下,我们轻视了手六经,轻视了消化道,这也是人体的第一道屏障,轻视了小肠在水液代谢中间的作用。


我们把蓄水证、蓄血证认为是太阳腑证,太阳腑证病位哪里啊?足太阳膀胱经,因为我们忘了手太阳小肠经了。试问蓄水证是在小肠还是在膀胱?蓄血证是在膀胱吗?蓄血证尿血吗?蓄水证尿潴留吗?不是的。当农民都知道胃肠感冒的时候,因为肚子一受凉就感冒,就拉肚子,我们中医界不理解,我们强调的是风寒外袭,没有强调口鼻而入。


这一次我们的“清肺排毒汤”能用到五苓散就是一个非常实际的例子。五苓散就治的是小肠的水气不化,用五苓散化气行水,用小柴胡汤疏利三焦,用射干麻黄汤宣肺散寒,用麻杏石甘汤清肺热,你一看这怎么是一个寒热并用多面进攻的方剂?这就是我说的,我们要实事求是,宁可用以复杂对复杂,而不能用简单对复杂,我们简单的说寒说热解决不了问题,所以“清肺排毒汤”能取得如此效果,我认为我们的专家还是实事求是,提高了中医的学术水平。


当然在实际过程中有些偏于寒疫、寒湿的话,《太平惠民和剂局方》的“十神汤”(川芎、麻黄、葛根、紫苏、赤芍、升麻、白芷、炙甘草、陈皮、香附)也是非常好的药方。王庆国教授有这方面的经验,“十神汤”当时就治的是时令不正,瘟疫妄行,人多疾病。


蒲辅周老先生就强调“寒疫重症宜之”,这就是在辨病条件下有辨证论治的思路。尤其是“十神汤”中的升麻,我觉得非常符合我们针对疫毒的解毒理论。升麻,可能也是我们忽略了的好药,我一会还要讲。我们讲“善治者知皮毛”,在疫病初期更多的要宣肺散寒、清热解毒、化湿利浊,使疫毒孤立,“其势孤也”,疫毒就不能很好的肆意的繁殖和发挥作用,甚至被我们礼送出境,排毒外出,不仅仅体现在麻黄上,苍术、茯苓、藿香这些化湿的都有这个作用。


还要讲一点,以前有一句话“伤寒偏打下虚人”,那么疫毒也是例子,这次已经发现50岁以上的男性多见,为什么?《内经》早都说了,“年四十阴气自半,起居衰也”,那也就是说我们讲抵抗力弱落实在中医上往往是阴虚的,肾阴虚在其中,所以“清肺排毒汤”中用山药我觉得就是非常有道理的。还有一个问题,舌苔厚腻的湿和阴虚的矛盾,如果说我刚才讲的是寒热并见的话,那我们现在还要考虑到燥湿相混的问题。湿从那里来呢?现在有一个不太正确的说法叫“一天喝八杯水保健康”,大量的饮水,或者由于地处潮湿,往往使体内有了更多的湿邪,痰饮、痰湿内停。湿的产生实际就是另一方面身体缺乏津液的濡润,我认为,湿和燥是一个问题的两个方面,所以当我们看到痰湿的时候可不能忘了养阴。还存在一个问题就是为什么出现所谓的“炎症风暴”?这次这个新冠病毒就是一个流氓病毒,不按常理出牌,似有似无,飘忽不定,随机兴风作浪,这是什么原因?风邪夹杂其中,有风邪在其中变化就很快,看着好好的,说不行就不行了,“瀑布效应”,风邪起了很重要的作用,所以麻黄、紫苏、葛根祛风散寒是很有必要的。我个人简单总结了一下,这是“寒湿之疫,涉及面广,首当其冲,肺与小肠,脾阳受伤,百脉易伤,肾不纳气,危重难防。”这要说到肾不纳气上,危重症我们目前还没有用到人参蛤蚧散,当上不来气的时候,肾不纳气,伐了人体的根本了,所以用补肾纳气也是一种方法。当然这种湿浊夹风弥漫三焦的时候就容易出现危重症,姜良铎教授提到了气与津液的关系,王庆国教授也提到了危重症用“生脉散”和“三石汤”,这实际上就是湿去阴伤,既有湿热、寒湿,又有阴伤,本来湿热相合如油入面,难分难解,加之再有阴伤,这就是疾病趋于重症的一个基本病机,我们既要用生脉散补气养阴,也要用三石汤(石膏、滑石、寒水石)排邪外出,分消走泄这一种办法。当然对于呼吸窘迫综合症,突然出现呼吸困难的问题,我觉得还真有点结胸病的表现,经过尸体解剖认为大量粘液在肺中排不出来的时候,不是结胸是什么?所以小陷胸汤是针对偏于热的,三物白散偏于寒,瓜蒂散是针对偏于痰的,葶苈大枣泻肺也是非常有必要用的。


对于恢复期我们一定要注意到炉烟虽熄,灰中有火,注意益气养阴,注意疾病的反复,这个我们应该学习张仲景的,偏于热的阴虚的,竹叶石膏汤,一般的,好了又发热,小柴胡汤,下肢肿的,牡蛎泽泻散。而大多数,张仲景《伤寒论》最后四个字“损谷则愈”是非常有意义的。治疗康复期患者的方法,或者说防止复发的方法,我们经过了这样一场大病,脾胃受伤,恢复有一个过程,一定要饮食清淡,不要急于吃的多,吃的多了中医叫“食复”,我觉得这一点还是非常重要的。


当然说到预防的话,我一会要讲几个药,升麻、木香、苍术就是非常好的预防药。张仲景其实也提到“针足阳明,使经不传则愈”。我们说提高抵抗力,怎么提高?中医用针灸足三里穴的方法,非常实用,值得推广。我这么多年用纯中医的方法抢救了几个危重病人——少阴病,有在西安的,有在柳州的,这些病人都是所有西医方法不用了,等死了,一派少阴心肾两虚,阳气衰亡的特点,我用参附汤、真武汤取效非常快,至少这几个病都让我以中医一己之力,挽狂澜于既倒。如果同时大量输液,阳气绝对不会恢复的那么好,甚至万劫不复。我个人觉得,这次病毒救了中医,使全世界认识到了中医的重要性。



说实话,1月20号在山东淄博由市卫健委副主任召开的关于我在的淄博工作室工作总结的会议上,我一反常态(本来这不是我们好说的)地说“武汉这次疫情这么复杂,为什么中医不上呢?”我为什么这样说呢?西医很强大,中医很伟大。中医的伟大之处多半就表现在我们对病毒有方法,我们不是直接杀灭病毒,或者说主要不是盯着病毒,所以钟南山院士讲中药在杀灭病毒上力量不强,这个话也没错,我们是治病的治人的,发散风寒、清热解毒、排邪外出等等方法,把病解决就行了,至于实验室我们中药的抗病毒作用是不是能达到西药的程度,或者理想的程度,至少在目前,西药在抗病毒方面还是弱项,西医至少在病毒性疾病面前要让位于中医,我当时就是这样讲的。这次我们真是赢得了非常好的战机,我们的同仁,包括我的学生杨子玉副主任医师都在一线付出了很多劳动,我们应该向他们表示敬意。


如果反思的话,就是我们的过度饮水,更主要的是过度输液。西医都没有办法了,我们就支持疗法,支持疗法也没有错,但是我们已经习惯了吊液体,这种大量输液对于这一次病情或者说对于一般外感疾病、疫毒疾病来说是不是合适?值得我们讨论。我突然想起《伤寒论》第76条“发汗后,饮水多必喘,以水灌之亦喘。”张仲景说的“以水灌之”不就像极了现在的大量输液吗?他怎么说得这么准?其实,无独有偶,《古今录验》这本书记载了一个故事,李将军的儿子得病了,“喘息甚难,并数上气呼吸,疗之不瘥,遂亡。”这个病孩死了,是不是流感死的还不一定,但是喘息上不来气,治不好死了,他们分析原因,“本由食饼后乃饮水得之,服五味汤不瘥,此辈皆死。”看来死的不是一个人,有可能也是流行病,“是后乃有婢得之,行极而渴饮水多,此为所发起同,与五味汤亦不瘥,然后小瘥,泰因此与三物备急药半钱,吐下得瘥。”他说“吐下得瘥”,吐、下,这是中医治疗疾病的拿手戏啊,关键是他的思考“由此思惟病之所由,以冷水入肺及入肠,寒热不消化,结聚逼迫于胃口,故令其呼吸乏,气息不得下过,谓喘而上气息数也,宜吐下之亦可,与三物瓜蒂散吐之。”就是说我们大剂量吊液体的做法看来要受到限制,既然有寒湿、既然有湿、痰,液体量要受到限制,张仲景也说了。我觉得从我们中医思路讲,有湿就要燥湿、化湿、利湿,非常容易理解。


上面说的是对这一次战役,通过我片段的理解而得出的想法。在大疫面前,我们要齐心协力,集思广益,能在战胜新冠肺炎的战役中发挥一点作用,也“不枉多年读伤寒”。


因为要讲这一堂课,我也应该有一点小的看法,或者说小的观点,我也不在一线,但我可以古为今用,继承创新。中医治疗瘟疫大有作为,其中就有好多药供我们选择,重点说说防治瘟疫的几个常用药。第一个,升麻。《神农本草经》升麻:“主解百毒,杀百老物殃鬼,辟温疾障邪毒蛊。久服不夭。”升麻可解百毒,自然能解包括疫毒乃至新型冠状肺炎病毒了。《太平惠民和剂局方》治瘟疫的十神汤就有升麻,绝对不是偶然的。第二个,木香,《神农本草经》:“味辛。主邪气,辟毒疫温鬼,强志,主淋露。久服不梦寤魇寐。”味香辟秽,是中医防疫的常用药。第三个苍术,陈士铎《本草新编》说的很明白:“辟山岚瘴气,解瘟疫尸鬼之气”,黄元御谓:“辟山川瘴疠”。从清代开始一直到现代就是中医行之有效预防瘟疫的主药,方法是室内燃烧烟熏空气消毒。当然苍术燥湿健脾的功效也非常适应这次新型冠状病毒肺炎湿浊痰阻、食欲不振的情况,舌苔白厚腻是应用指征。第四个,厚朴,理气化痰,散结除满。对于从口鼻而入的瘟疫造成的湿浊胀满,化解散结力量雄厚。张仲景的厚朴麻黄汤、治疗瘟疫邪伏膜原的达原饮都是重用了厚朴。甚至近人王剑宾《国药诠证》认为:“厚朴,为治疗一切湿病之专药,凡热病挟寒湿者,以温热药治之则助热,以清热药治之则助寒,均不能适中病势,惟有以厚朴燥湿散寒,则寒湿俱化而可以获愈。”看来特别适合这次新型冠状病毒肺炎夹寒夹热夹湿的特点。第五个,槟榔,是《瘟疫论》治疗瘟疫邪伏膜原达原饮的主药,量最大。新冠肺炎尸检,发现死者双肺布满粘痰,不能呼吸而亡,即使呼吸机也无济于事,我觉得槟榔堪当此大任。《外台秘要方·卷第九》引用《广济》这一本书,这么说呢?“疗肺热咳嗽,涕唾多粘,甘草饮子方”中槟榔就十颗,十颗我看现在六十克都有了,而其他药呢,甘草六分、款冬花七分、生麦冬八分等,这个和槟榔相比,槟榔简直就是鹤立鸡群,良有以也,是一定有原因的。李中梓《雷公炮制药性解》中提到槟榔“主消谷逐水,宣脏利腑,攻坚行滞,除痰癖”,我就想到这一次新冠肺炎的尸检问题,痰痞就是要用槟榔来解决的。黄元御《玉楸药解》提到槟榔:“降浊下气,破郁消满,化水谷之陈宿,行痰饮之停留,治心腹痛楚。疗山水瘴疠”,好像都是为这次疫肺预备的。第七个,滑石,《神农本草经》讲滑石:“利小便,荡胃中积聚寒热,益精气”,瘟疫病中能给邪气以出路。所以,《温病条辨》的三石汤(滑石、石膏、寒水石)就是治疗“暑温蔓延三焦”等危重病的。中药有一个特点就是双向调节,滑石、百合都是双向调节的药。表面上看滑石是利水的,其实它还能养阴,表面上看百合是养阴的,其实它还能利水,这就是中药的奥妙之处。李时珍对滑石最有发明,说:“滑石上能发表,下利水道,为荡热燥湿之剂。发表是荡上中之热,利水道是荡中下之热,发表是燥上中之湿,利水道是燥中下之湿。热散则三焦宁而表里和,湿去则阑门通而阴阳利。”


最后,还有一个药,葶苈子,以葶苈子大枣泻肺汤治疗胸水为广大中医所熟知,所以大家都知道葶苈子。实际上,张仲景三次提出葶苈子大枣泻肺汤的应用。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》提到了两次:“肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。”“肺痈胸满胀,一身面目浮肿,鼻塞清涕出,不闻香臭酸辛,咳逆上气,喘鸣迫塞,葶苈大枣泻肺汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》:“支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。”大家不觉得葶苈子是被我们忽略了的药吗?我们只觉得它能利肺水,实际上它的作用太强大,我一般用葶苈子30克,就能使痰从大便而出。黄元御《玉楸药解》说得好:“葶苈苦寒迅利,行气泻水,决壅塞而排痰饮,破凝瘀而通经脉。凡停痰宿水、嗽喘肿胀之病,甚奏奇功。”这次新型冠状病毒肺炎由于痰粘于肺引起的呼吸窘迫综合症非此莫属。


让我们以我家乡药王庙门前的对联共勉吧:“天下药治天下病无病不能治,世上人除世上灾有灾便可除”。谢谢大家!



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