马家驹: 新型冠状病毒肺炎肆虐,中医需要冷静思考

Updated: Feb 27, 2020



2019年12月以来,湖北省武汉市陆续发现不明原因肺炎病例,对病例呼吸道标本病毒全基因组序列分析结果为一种新型冠状病毒。


目前,确诊为新型冠状病毒感染的肺炎已经确诊430例,死亡9例,波及范围涉及湖北、北京、上海、广东、香港、重庆、山东、浙江等22个省份,来势汹汹。武汉、北京等疫情严重地区的全体医务工作者停休备战。作为中医药行业最大的服务平台,中医在线与全体医务工作者同在。


我们针对本次流感,咨询到北京中医医院呼吸科专家马家驹老师,马家驹老师临床擅长运用经方治疗感冒、发热、咳嗽等呼吸科疾病,疗效突出。


马家驹老师见解如下:


此次疫情的病例特点:发热,乏力,呼吸道症状以干咳为主,并逐渐出现呼吸困难,严重者急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍

部分患者起病症状轻微,可无发热。多数患者预后良好,少数患者病情危重,甚至死亡。


1. 病例特点


《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行)》中提示:危重症约占15%。多为老年人、有基础病者及肥胖者。举了两个案例。


案例1:女,49 岁。2019.12.29入院。

主诉:间断发热、咳嗽、咳痰、憋气1周。

诊疗经过:

12月23日:发热,体温37-38℃,咳嗽,白黏痰,伴胸闷不适。

12月27日:发热症状改善,仍咳嗽、咳痰,胸闷、乏力症状未见好转,活动时明显,就诊于某三级医院,CT示肺部感染,间质性肺炎,予抗感染对症治疗未见效,以“不明原因肺炎”转院治疗。肥胖体型。


案例2:男, 61 岁。

主诉:发热、咳嗽11日,加重并呼吸困难4天。

2019年12月20日左右发热,咳嗽、咳白粘痰,并倦怠无力、食欲减退。

12月27日病情加重,感胸闷、心慌、气喘、呼吸困难,并头痛、眩晕,收住院治疗。

12月30日患者呼吸困难加重,诊断呼吸衰竭,接受气管插管、呼吸机通气。

01月09日死亡。


从上述内容可以看到,主要特点是发热、咳嗽、白黏痰、胸闷(呼吸困难)、乏力、肥胖、消化道症状。


推测以湿热邪气为主,湿邪易阻气机,胸部气机不利导致有胸闷、憋气症状,湿邪易犯脾胃导致有乏力、胃肠道症状,推测舌苔应该是厚腻的。


为何进展快?

一方面和邪气相关,一方面往往存在内虚导致邪气容易内陷。


2. 从中医瘟疫论治


武汉的新型冠状病毒感染,已经被卫生健康委纳入法定传染病乙类管理,采取甲类传染病的预防、控制措施。


武汉的新型冠状病毒感染,肯定是一个不正之气,因为具有传染性、流行性,从这个角度来说,属于中医的瘟疫,是没有问题的。


3. 达原饮证的实质是湿热证



中医研究瘟疫的第1本专著是明末清初吴又可的《温疫论》,有部电影叫做《大明劫》,之前也给大家推荐过,值得一看,看看在温疫面前挺身而出、同时创新提出新的思路和治疗的吴又可,符合“守正创新”的特点。

《温疫论》里边最著名的方子就是达原饮。

有同仁问今年的武汉新型冠状病毒感染,能否有达原饮的机会呢?

我们说,是否适用还得从中医的辨证角度来看。


吴又可认为感受戾气之邪后,邪气伏藏于膜原。邪在膜原,因为不在表所以不能汗,不在里不能下,只能宜达原饮促使邪气传变。而达原饮的目的是“直达其巢穴,使邪气溃败,速离膜原,是以为达原也”。

达原饮的方药组成为:槟榔、厚朴、草果仁、知母、芍药、黄芩、甘草。

核心药物是槟郎、厚朴、草果。后面四味,不过调和之剂。


达原饮治疗的是邪伏膜原证,其实是湿遏热伏证,感受的是湿热邪气,因为湿为阴邪,易阻气机,所以邪伏膜原证的时候,初起特点以湿邪为主,有恶寒、头疼身痛等表现。


湿热证的时候,治疗思路是分消走泄,把湿热剥离,湿去则热孤,吴又可创造性的用达原饮,以槟榔、厚朴、草果为主药,取其辛温燥湿行气。

促使湿热证传变为单纯的热证,进而传变为白虎汤或大承气汤证,再采用白虎汤、大承气汤去治疗。


达原饮此方一方面行气利湿,一方面辛温燥湿,湿气得祛,湿去则热孤,或表现为单纯的热证,即白虎汤证,或热入胃与糟粕相结,成为承气汤证。


4. 如何判断达原饮证?


最典型的莫过于舌苔了。


叶天士曰:“若舌白如粉而滑,四边色紫绛者,温疫病初入膜原,未归胃腑,急急透解,莫待传入而为险恶之症。且见此舌者,病必见凶,须要小心”。

叶氏认为温疫病初入膜原的诊断标准是:舌白如粉而滑,四边色紫绛。确属湿遏热伏证,故叶氏曰急急透解,使郁伏之邪有外展之机。

吴又可只是说苔白如粉,并无舌绛等描述,但从服用达原饮后,传变为白虎汤、大承气汤证来看,当属内有郁热之证。因此与叶氏描述基本符合。


从《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行)》的症状来看,存在湿邪,因此可能有达原饮证的可能。需要引起重视。


5. 从卫气营血角度辨治

叶天士创立的卫气营血辨证,主要针对的是单纯的温热类的温病。

其实温病分成两类:湿热和温热。


温热邪气是沿着卫气营血阶段传变的,邪在卫分的时候,还带点表证,所以卫分代表方银翘散,其实是一个表里合病的状态,银翘散是在清热解毒的基础之上加了疏风散热的,合在一起叫做辛凉解表,其实也是一个表里双解的治疗思路,

类似的方子,比如说表证重的时候,银翘散不能解决了,可以考虑大青龙汤、麻杏甘石汤这样的思路,甚至可以把麻杏甘石汤与银翘散合起来治疗。


6. 为何冬春季节是温病的高发季节


冬春季节本来就是温病的高发季节,传统有冬温、春温等命名。

现在冬季,虽然室外严寒,但是屋内炎热如春夏,加上了注意高热量饮食进补,吃的高热量,加上熬夜休息不足等,降水较少,天干物燥,多容易形成阴虚内热的情况。

人多有内热,同时室内外温差大,所以处于这样的环境下,人更容易感受外邪,外有风寒,内有燥热。就形成了寒包火兼有燥邪的病机局面。

内在的阴阳不平和,就容易导致外感的发生。

邪之所凑其气必虚,阴虚内热的情况下,内外合邪、同气相求,就容易外感热性的邪气,导致温热病的发生。

之前是用热远热、用寒远寒,但现在冬季反而多见热邪,所以用寒不远寒,有内热就清热。


7. 预防的思路与原则


现在医学认为做好防护,减少外出,避免接触,戴口罩等。

其中免疫低下人群是易感人群,包括有慢性基础疾病的患者。


冬春季节,大家往往都是一个阴虚内热的情况,首先是把自己的生活方式调节好,适当饮水,不熬夜,不吃辛辣上火的食物,你只要体内不上火,就不容易感受热性的外邪,也就不容易外感。

大家都有过这样的经验,一旦这两天你熬夜上火咽痛了,那么很快你就会外感。

在这个病毒肆虐的季节,你外感发热了,大家就挺担心的,所以最好的预防办法其实就是不上火。


对于大多数人而言,冬春季节往往是阴虚内热,所以最好的办法就是把体内的内热给适当的清除一下。

除了前面说的不熬夜、不上火,预防方大多数都是一些清热养阴的思路,常用的清热药,因为更多针对肺,所以用药轻清一些,

常用药有银花、连翘、桑叶、菊花,养阴常用有沙参、麦冬、芦根等,

如果说本身体质偏气虚的,可以适当的加点补气的药物,比如西洋参

平素痰湿体质,可以加入藿香、佩兰芳香化湿。

如果说是平素大便溏的,把白术、茯苓加上。

网上类似的方子很多,很多老中医都开过了,大体是这个思路,都是围绕阴虚内热角度去预防的,所以思路最重要。


古人早就说了,冬不藏精,春必病温。

就是强调注意避免阴虚内热情况的发生,要多睡觉、养阴藏精而减少阴虚内热的情况,从而减少冬春季节热性疾病的发生。


因此按照中医的思路,做到以下三点:

1、强身健体、增强体质。

2、避免熬夜,充足睡眠,避免辛辣油腻饮食,适当饮水,避免上火。

3、虚邪贼风避之有时,减少聚集等,避免接触疑似外感患者,戴口罩等。


8. 重视湿邪


本次发病案例的主要特点是发热、咳嗽、白黏痰、胸闷(呼吸困难)、乏力、肥胖、消化道症状。

推测以湿热邪气为主,湿邪易阻气机,胸部气机不利导致有胸闷、憋气症状,湿邪易犯脾胃导致有乏力、胃肠道症状,推测舌苔应该是厚腻的。

所以对于平素就有舌胖大、齿痕、大便粘滞不爽的,需要适当加入化湿、祛湿的治疗。


9. 重视大便难


在内热的基础之上有大便难的,冬季多吃点萝卜也是一个挺好的选择,因为萝卜有消食化痰通便导滞的治疗作用。

高热、便难的时候,需要警惕阳明腑实证,通腑泄浊也是祛邪的中药办法,吴又可曾说“殊不知承气本为逐邪而设,非专为结粪而设也”。

大便干燥并非是大黄、承气汤的绝对指征,只要有里实热证,都可以考虑。


10. 重视易感人群


在当前病毒肆虐的季节,人人都有责任把自己照顾好防护好,等于保护了易感人群、切断了传染途径。

什么是易感人群?

西医认为是有慢性基础疾病的,免疫力低下人群,其实在我们看来就是内在正气不足从而容易邪之所凑的人群,平素体内就有寒、热、虚、实表现的人群就是易感人群。