马家驹: 新型冠状病毒肺炎肆虐,中医需要冷静思考

Updated: Feb 27



2019年12月以来,湖北省武汉市陆续发现不明原因肺炎病例,对病例呼吸道标本病毒全基因组序列分析结果为一种新型冠状病毒。


目前,确诊为新型冠状病毒感染的肺炎已经确诊430例,死亡9例,波及范围涉及湖北、北京、上海、广东、香港、重庆、山东、浙江等22个省份,来势汹汹。武汉、北京等疫情严重地区的全体医务工作者停休备战。作为中医药行业最大的服务平台,中医在线与全体医务工作者同在。


我们针对本次流感,咨询到北京中医医院呼吸科专家马家驹老师,马家驹老师临床擅长运用经方治疗感冒、发热、咳嗽等呼吸科疾病,疗效突出。


马家驹老师见解如下:


此次疫情的病例特点:发热,乏力,呼吸道症状以干咳为主,并逐渐出现呼吸困难,严重者急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍

部分患者起病症状轻微,可无发热。多数患者预后良好,少数患者病情危重,甚至死亡。


1. 病例特点


《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行)》中提示:危重症约占15%。多为老年人、有基础病者及肥胖者。举了两个案例。


案例1:女,49 岁。2019.12.29入院。

主诉:间断发热、咳嗽、咳痰、憋气1周。

诊疗经过:

12月23日:发热,体温37-38℃,咳嗽,白黏痰,伴胸闷不适。

12月27日:发热症状改善,仍咳嗽、咳痰,胸闷、乏力症状未见好转,活动时明显,就诊于某三级医院,CT示肺部感染,间质性肺炎,予抗感染对症治疗未见效,以“不明原因肺炎”转院治疗。肥胖体型。


案例2:男, 61 岁。

主诉:发热、咳嗽11日,加重并呼吸困难4天。

2019年12月20日左右发热,咳嗽、咳白粘痰,并倦怠无力、食欲减退。

12月27日病情加重,感胸闷、心慌、气喘、呼吸困难,并头痛、眩晕,收住院治疗。

12月30日患者呼吸困难加重,诊断呼吸衰竭,接受气管插管、呼吸机通气。

01月09日死亡。


从上述内容可以看到,主要特点是发热、咳嗽、白黏痰、胸闷(呼吸困难)、乏力、肥胖、消化道症状。


推测以湿热邪气为主,湿邪易阻气机,胸部气机不利导致有胸闷、憋气症状,湿邪易犯脾胃导致有乏力、胃肠道症状,推测舌苔应该是厚腻的。


为何进展快?

一方面和邪气相关,一方面往往存在内虚导致邪气容易内陷。


2. 从中医瘟疫论治


武汉的新型冠状病毒感染,已经被卫生健康委纳入法定传染病乙类管理,采取甲类传染病的预防、控制措施。


武汉的新型冠状病毒感染,肯定是一个不正之气,因为具有传染性、流行性,从这个角度来说,属于中医的瘟疫,是没有问题的。


3. 达原饮证的实质是湿热证



中医研究瘟疫的第1本专著是明末清初吴又可的《温疫论》,有部电影叫做《大明劫》,之前也给大家推荐过,值得一看,看看在温疫面前挺身而出、同时创新提出新的思路和治疗的吴又可,符合“守正创新”的特点。

《温疫论》里边最著名的方子就是达原饮。

有同仁问今年的武汉新型冠状病毒感染,能否有达原饮的机会呢?

我们说,是否适用还得从中医的辨证角度来看。


吴又可认为感受戾气之邪后,邪气伏藏于膜原。邪在膜原,因为不在表所以不能汗,不在里不能下,只能宜达原饮促使邪气传变。而达原饮的目的是“直达其巢穴,使邪气溃败,速离膜原,是以为达原也”。

达原饮的方药组成为:槟榔、厚朴、草果仁、知母、芍药、黄芩、甘草。

核心药物是槟郎、厚朴、草果。后面四味,不过调和之剂。


达原饮治疗的是邪伏膜原证,其实是湿遏热伏证,感受的是湿热邪气,因为湿为阴邪,易阻气机,所以邪伏膜原证的时候,初起特点以湿邪为主,有恶寒、头疼身痛等表现。


湿热证的时候,治疗思路是分消走泄,把湿热剥离,湿去则热孤,吴又可创造性的用达原饮,以槟榔、厚朴、草果为主药,取其辛温燥湿行气。

促使湿热证传变为单纯的热证,进而传变为白虎汤或大承气汤证,再采用白虎汤、大承气汤去治疗。


达原饮此方一方面行气利湿,一方面辛温燥湿,湿气得祛,湿去则热孤,或表现为单纯的热证,即白虎汤证,或热入胃与糟粕相结,成为承气汤证。


4. 如何判断达原饮证?


最典型的莫过于舌苔了。


叶天士曰:“若舌白如粉而滑,四边色紫绛者,温疫病初入膜原,未归胃腑,急急透解,莫待传入而为险恶之症。且见此舌者,病必见凶,须要小心”。

叶氏认为温疫病初入膜原的诊断标准是:舌白如粉而滑,四边色紫绛。确属湿遏热伏证,故叶氏曰急急透解,使郁伏之邪有外展之机。

吴又可只是说苔白如粉,并无舌绛等描述,但从服用达原饮后,传变为白虎汤、大承气汤证来看,当属内有郁热之证。因此与叶氏描述基本符合。


从《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行)》的症状来看,存在湿邪,因此可能有达原饮证的可能。需要引起重视。


5. 从卫气营血角度辨治

叶天士创立的卫气营血辨证,主要针对的是单纯的温热类的温病。

其实温病分成两类:湿热和温热。


温热邪气是沿着卫气营血阶段传变的,邪在卫分的时候,还带点表证,所以卫分代表方银翘散,其实是一个表里合病的状态,银翘散是在清热解毒的基础之上加了疏风散热的,合在一起叫做辛凉解表,其实也是一个表里双解的治疗思路,

类似的方子,比如说表证重的时候,银翘散不能解决了,可以考虑大青龙汤、麻杏甘石汤这样的思路,甚至可以把麻杏甘石汤与银翘散合起来治疗。


6. 为何冬春季节是温病的高发季节


冬春季节本来就是温病的高发季节,传统有冬温、春温等命名。

现在冬季,虽然室外严寒,但是屋内炎热如春夏,加上了注意高热量饮食进补,吃的高热量,加上熬夜休息不足等,降水较少,天干物燥,多容易形成阴虚内热的情况。

人多有内热,同时室内外温差大,所以处于这样的环境下,人更容易感受外邪,外有风寒,内有燥热。就形成了寒包火兼有燥邪的病机局面。

内在的阴阳不平和,就容易导致外感的发生。

邪之所凑其气必虚,阴虚内热的情况下,内外合邪、同气相求,就容易外感热性的邪气,导致温热病的发生。

之前是用热远热、用寒远寒,但现在冬季反而多见热邪,所以用寒不远寒,有内热就清热。


7. 预防的思路与原则


现在医学认为做好防护,减少外出,避免接触,戴口罩等。

其中免疫低下人群是易感人群,包括有慢性基础疾病的患者。


冬春季节,大家往往都是一个阴虚内热的情况,首先是把自己的生活方式调节好,适当饮水,不熬夜,不吃辛辣上火的食物,你只要体内不上火,就不容易感受热性的外邪,也就不容易外感。

大家都有过这样的经验,一旦这两天你熬夜上火咽痛了,那么很快你就会外感。

在这个病毒肆虐的季节,你外感发热了,大家就挺担心的,所以最好的预防办法其实就是不上火。


对于大多数人而言,冬春季节往往是阴虚内热,所以最好的办法就是把体内的内热给适当的清除一下。

除了前面说的不熬夜、不上火,预防方大多数都是一些清热养阴的思路,常用的清热药,因为更多针对肺,所以用药轻清一些,

常用药有银花、连翘、桑叶、菊花,养阴常用有沙参、麦冬、芦根等,

如果说本身体质偏气虚的,可以适当的加点补气的药物,比如西洋参

平素痰湿体质,可以加入藿香、佩兰芳香化湿。

如果说是平素大便溏的,把白术、茯苓加上。

网上类似的方子很多,很多老中医都开过了,大体是这个思路,都是围绕阴虚内热角度去预防的,所以思路最重要。


古人早就说了,冬不藏精,春必病温。

就是强调注意避免阴虚内热情况的发生,要多睡觉、养阴藏精而减少阴虚内热的情况,从而减少冬春季节热性疾病的发生。


因此按照中医的思路,做到以下三点:

1、强身健体、增强体质。

2、避免熬夜,充足睡眠,避免辛辣油腻饮食,适当饮水,避免上火。

3、虚邪贼风避之有时,减少聚集等,避免接触疑似外感患者,戴口罩等。


8. 重视湿邪


本次发病案例的主要特点是发热、咳嗽、白黏痰、胸闷(呼吸困难)、乏力、肥胖、消化道症状。

推测以湿热邪气为主,湿邪易阻气机,胸部气机不利导致有胸闷、憋气症状,湿邪易犯脾胃导致有乏力、胃肠道症状,推测舌苔应该是厚腻的。

所以对于平素就有舌胖大、齿痕、大便粘滞不爽的,需要适当加入化湿、祛湿的治疗。


9. 重视大便难


在内热的基础之上有大便难的,冬季多吃点萝卜也是一个挺好的选择,因为萝卜有消食化痰通便导滞的治疗作用。

高热、便难的时候,需要警惕阳明腑实证,通腑泄浊也是祛邪的中药办法,吴又可曾说“殊不知承气本为逐邪而设,非专为结粪而设也”。

大便干燥并非是大黄、承气汤的绝对指征,只要有里实热证,都可以考虑。


10. 重视易感人群


在当前病毒肆虐的季节,人人都有责任把自己照顾好防护好,等于保护了易感人群、切断了传染途径。

什么是易感人群?

西医认为是有慢性基础疾病的,免疫力低下人群,其实在我们看来就是内在正气不足从而容易邪之所凑的人群,平素体内就有寒、热、虚、实表现的人群就是易感人群。

比如方案指出肥胖也是高危因素,因为胖人多湿,热邪入里,湿热相合,如油裹面难解难分,所以湿热证最不易治疗。


易感人群、慢性基础疾病的人,就更加的需要重视,减少外出避免接触,同时把自己内在的阴阳(寒热、虚实)调整好,有热就适当喝点清热的,有寒就适当的温阳散寒,有实证的时候,往往表现为大便难,可以适当的吃点萝卜,保证大便的通畅,虚的时候,在家多熬些八宝粥喝,山药大枣莲子都是很好的选择。

有湿邪的时候,一定要清淡饮食,别吃辛辣油腻的食物,多喝薏米、冬瓜汤等。


11. 推荐预防方


推荐预防方:桑叶10、菊花10、银花10、桔梗10、生甘草6、芦根30、佩兰10、茯苓15、萝卜30(单位g)煮上一大锅水,全家人都可以代茶饮。


如果有口干口苦咽干咽痛的内热,预防方对你来说就是最好的预防办法。

内热不明显的,预防方不要多喝,喝多了反而伤阳气。

预防方也是结合了大环境和个人体质去预防的,预防方也是有方向的,要是平素阳虚的,比如平素就手脚冰凉、喜欢喝热水、便溏、夜尿频的,上面的方子就不太适合了,就需要根据个人情况具体去开方了。

对于太阴病虚寒的患者,理中丸、附子理中丸就是最好的预防。


12. 如何治疗


如果冬春季节感冒发热了,因为常常有阴虚内热的基础,就形成外寒内热的情况,一般来说麻杏石甘合银翘散,是比较稳妥的思路。

当然表证重,需要加大解表力度,见微微汗出为度。


银翘散、桑菊饮是疏解风热的,适用于风热在卫分,很好的方子,但没有外感的时候,不需要提前加入疏风解表的药物。

银翘散有一定的解表作用,不太合适,可以在银翘散基础上把芥穗、豆豉、薄荷去掉。


安宫牛黄丸预防,不建议,安宫牛黄丸是好药,其适应证是痰热闭阻心包,高热神昏。不到这个证,不建议用。

外感的时候,用安宫牛黄丸还有阴邪入里、冰伏邪气的弊端。


当然,如果真不幸感染了,经方怎么治疗?

中医的最大特点就是辨证论治,经方依然要辨证论治,只是先辨六经继辨方证,求得方证相应而治愈疾病。

对于冬春季节热性外感疾病,常见方证有大青龙汤、麻杏甘石汤、小柴胡加生石膏桔梗汤等方证。


这里就需要掌握表证的诊断标准:

1、发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧。

2、鼻部症状(鼻塞、流鼻涕、喷嚏)

3、四肢、体表、肌肉关节的疼、肿、重、痒。


表证常常见于急性的、外感的、发热的、呼吸系统、四肢体表肌肉关节的症状反应,

因此见到急性的、外感的、发热的、呼吸系统、四肢体表肌肉关节的疾病时,

需要考虑是否存在表证,就可以拿表证的诊断标准去判断,符合的越多,表证的诊断准确率就越大。


符合表证诊断标准,就可以从表论治,就是汗法。

当然还有一些不太典型的,比如遇风遇冷加重的症状,如遇冷鼻塞、流鼻涕、喷嚏,遇冷咳嗽加重,都需要考虑是否存在表证。

我们不是说但见一症便是,而是整体来看,符合的越多,诊断的准确率越高。


冬春季节的表证,往往合病有里热的情况,而里热的诊断就相对简单:口干口渴、咽干咽痛、黄痰黄涕、舌红苔黄、脉大有力等。


表证合病里热,常常加生石膏,也就是麻黄石膏剂,

表证重、无汗大青龙汤、表证轻而有汗的用麻杏甘石汤

如果没有表证的,可考虑小柴胡汤加生石膏。


目前有内湿的人比较多,见到舌胖大、齿痕、苔厚腻的情况,直接加入苍术、茯苓、藿香、佩兰等祛湿。

大便不通的,枳实、莱菔子、瓜蒌适当导滞通腑有助于邪气祛除。


如果没有表证,以湿热为主的,可以考虑温病的思路,湿热蕴毒考虑甘露消毒丹加减,湿热并重的连朴饮加减,热重于湿的,白虎加苍术汤加减。


总之,还是辨证论治,把病位的表、里、半表半里辨别清楚,把阴阳(寒热、虚实)辨别清楚,是论治的前提。


13. 小结


总之,无论是治疗还是预防,始终贯穿的都是一个辨证论治的原则,任何时候都不要忘记,所以养阴清热的预防方只能适用于大部分的阴虚内热的患者,肯定不是人人都合适的。

有一些特殊情况,比如本身就是阳虚体质的,就不适合用这些养阴清热的预防方,反而需要温阳。还是需要根据个人体质量身打造。


归根结底,内在阴阳平和,正气存在,就能减少感染外邪的风险。

正气存在、邪不可干,邪之所凑、其气必虚,还是很有哲学意义的。

冬春季节而言,更多人是阴虚内热,所以减少内热,就是最好的预防。



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