高建忠:脏腑怯弱亦用四君子汤


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本文章内容来自于高建忠线上课:临床活用经典方剂活用-脾胃类


一提到气虚,首先就会想到四君子汤,补气第一方,只有四味药,很简单,但是越简单的方剂,内含的道理越是深刻、有意义!今天,我们就来聊一聊,这四位药物如何占据补气各方之首!

四君子汤组成

首先,回到气虚证上,比如面对一个气虚患者,确定治法是补气,马上想到的补气首选药——人参,这个辨证论治就完成了。并且这个思路,临床经常应用于直接治疗中,如咳嗽止咳,心悸止悸,胃胀消胀,高血压降血压,高血脂降血脂。


我说:“气虚,补气,服人参这种理念在我们临床和日常生活中应该十分普遍,血虚吃阿胶,肾虚服用六味地黄丸也是同一思维,同一理念。”

而古人或者中医厉害的地方就在于不止于停留在补气,不应该单单的补气,而应该增加体内化生气的能力。


气从中焦化生出来,故在人参补气的基础上佐用补五脏之母气的白术,运脾生气,增强脾胃化生气的能力。脾土为五脏之母,脾健则气有来源。用人参直接补气,白术让气有来源。


“气虚则浊气生”,正气虚浊气就会内生,机体所需为清气,气虚引起来的是浊气。因此,补气的同时,尚需祛浊,浊未去则会影响补气的效果。佐用致五脏之清气之茯苓,祛浊所以致清。


从单用人参补气,演变到人参、白术,又演变到人参、白术、茯苓,古人还没有完,人参、白术、茯苓组成一张方剂,但还需要调和者,需要调味者。就和我们吃一碗面条一样,一定要搁调料,都没有调料,吃进去的也是面条,但是不可口。三药同处一方,需要有调和者,需要有守中者,可以佐用炙甘草。当然,有了甘草,药味也较易入口。


到这里,四味药就组成了人参、白术、茯苓、炙甘草。说到这就能知道古方、古人给我们留下来的每一张方剂组合都很难,能在历史上留下来的方剂,都是有它成功的地方。也就明白,四君子汤主治的这个境界,远远高于单用人参治气虚这个境界。



原文论四君子汤


这就组成了《太平惠民和剂局方》四君子汤:
“人参去芦,甘草炙,茯苓去皮,白术,各等分。右为细末,每服二钱,水一盏,煎至七分,通口服,不拘时。入盐少许,白汤点亦得。”
“治荣卫气虚,藏腑怯弱,心腹胀满,全不思食,肠鸣泄泻,呕哕吐逆,大宜服之。常服温和脾胃,进益饮食,辟寒邪瘴雾气。”

治荣卫气虚,因为出自于脾胃,治疗心腹胀满,脾气虚,全不思食,肠鸣泄泻,呕哕吐逆,这都是脾气虚。在脾气虚的基础上,没有寒。就可以用四君子汤,有寒就用理中汤。

但是这里提到,脏腑怯弱,不是说脾胃怯弱,什么是脏腑怯弱呢?五脏六腑的弱,都可以治疗。这一点我觉得应该对李东垣产生过影响,或者这四个字应该对李东垣创建它的补中益气汤和构建他的《脾胃论》应该产生过影响。


这个方子不仅仅是治疗脾胃虚弱,而是治疗五脏六腑的怯弱,其表述不一样,我们仅仅把它局限在脾胃气虚上,和把它打开思路放到整个人体五脏六腑的气虚上,这个用方思路完全不一样。


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“常服温和脾胃,进益饮食,辟寒邪瘴雾气。”经常服,有温和脾胃进饮食的作用,例如当这个孩子不好吃饭,而脾胃偏虚寒的时候,可以常服四君子汤。前面说的是治疗,正气虚治疗脏腑虚,而后边这句“辟寒邪瘴雾气”说的是去邪气。也就是说,四君子汤常服有去邪气的作用。

现代一部分小孩或者一部分老人反复感冒,反复感冒,反复使用去邪药,不管中药还是西药,晚上用有效,过两天就又不行。


这时候该怎么办?很多时候需要我们常服四君子汤,正气存内,邪不可干,邪气就不来了。当然并不是说每个人都可以服,但是至少有这么一种治法,是常服四君子汤。



四君子汤与玉屏风散鉴别


临床中遇到反复感冒的人,容易想到使用玉屏风散,并且有玉屏风散的成药,用起来很方便,但是很少有人能想到用四君子汤。

四君子汤是作用于脾胃,作用于周身,作用于五脏六腑,而玉屏风散更多的是作用于肺表,并且玉屏风散没有进益饮食的作用,或者这方面作用弱,而四君子汤有,“古人制方极难!”



四君子汤验案分享


“郭某,男,69岁。2017年8月31日初诊。胃癌术后2月,不饥,纳少,大便偏干,面暗欠泽,体瘦。舌质淡暗,舌苔薄白,脉细缓。”


证属:脾胃虚弱

治法:补气健脾和胃

方用:四君子汤加减


党参12g 生白术15g 茯苓12g

焦山楂15g 炒鸡内金15g 全瓜蒌15g

灵芝12g 炙甘草3g。14剂。

方解:四君子汤,人参、白术、茯苓、甘草,加了一味灵芝。补气阴。实际上还是补气为主。就是补中焦的脾胃气虚,在这个基础上加了个山楂、内金、瓜蒌。加山楂、内金、瓜蒌,开胃,通便。



思考:


这个医案,用经方可能会用到什么方子?小建中汤类方?理中汤不应该使用?因为没有寒。并且,在三阴病和三阳病里面,不容易给他找着一个相对应的某一个病,某一经病。


那么我们在《金匮》的杂病里面找,可以归到虚劳里。虚劳里面的小建中汤,黄芪建中汤,归芪建中汤,这一系列。小建中汤或者黄芪建中汤,适合不适合这个病人?不适合。


因为脉象,脉不弦。小建中汤证的脉象是脉细弦。也就是说,这个病人没有用白芍的理由。如果要用白芍,那就是理中汤加白芍。那就归到脾阴不足这个角度去考虑。


从古至今,真正的生命力强的能久远并持久传下来的就是这一类看似简简单单的方子,但这类方剂制方难,不仅仅是难在我们对病的掌握和对药物学的掌握上,更难的是,这种制方的智慧和制方的境界。而这种境界,我们尽可能有意义的自己去理解、掌握。


只有掌握了简单方子的精髓,才能灵活运用,真正达到药简而精,效如桴鼓。



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