李东垣构建的内伤体系


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一、应被重视的《内外伤辨惑论》


谈到李东垣的代表著作,很多人都会想到《脾胃论》,如果把李东垣看做脾胃大家,毫无疑问《脾胃论》是其代表著作,但实际上在李东垣的著作里面,生前将书稿完成并写有自序的的唯一的一本书是《内外伤辨惑论》,而不是《脾胃论》。


《脾胃论》跟《兰室秘藏》是李东垣去世后,其弟子罗天益整理成书的,很难说是否掺进了罗天益的内容。易水学派的医家一个最大的特点就是师徒关系处理的特别好,很多弟子明明是自己写的东西,他偏说是自己老师写的,这在一定程度上给后世带来一些混乱,我们分不清哪部分是李东垣的,哪部分是罗天益的,哪部分是王好古的。



李东垣公认的三部著作是《内外伤辨惑论》、《脾胃论》和《兰室秘藏》。从成就上,我认为《内外伤辨惑论》是最高的,也是最能代表李东垣学术思想的。因为《内外伤辨惑论》构建的是内伤学说,《脾胃论》构建的脾胃学说,《兰室秘藏》主要是根据李东垣临床常用的药、医案而成的。


《脾胃论》是一定要读的,但在读《脾胃论》前,《内外伤辨惑论》是不可不读的,因为李东垣核心观点基本都在《内外伤辨惑论》里面。

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二、以补中益气和枳术丸为核心的处方体系


李东垣的代表方剂,大家都知道是补中益气汤,但实际上是两张,一张是补中益气汤,另一张是枳术丸。


可能很少有学者会这么认为,但我在读《内外伤辨惑论》时发现,李东垣自创的大部分方剂都是由这两首方加减而来。


《内外伤辨惑论》全书大约不到三万字,很薄,它分了三卷,上卷说的是我们临床上应该分辨内伤和外感,分辨内伤和外感是很重要的,如何分辨出内伤跟外感。


卷中跟卷下讲的是临床。卷中是以补中益气汤为主,在此基础上化裁出了升阳益胃汤,清暑益气汤,沉香温胃丸等。卷下大部分是以枳术丸加减,大概加减出十二三首方子来。卷中主要是劳倦伤,卷下则以饮食伤为主。



这样有个整体的大框架,卷上讲的是内外伤,卷中讲的是劳倦伤的治疗,卷下主要讲的是饮食伤的治疗。


李东垣学术体系里面三大病因是饮食、劳倦、七情内伤,在这三大病因里面七情内伤是伴着饮食或劳倦同时发生的,因此李东垣立论主要从饮食跟劳倦铺展开来的。


补中益气汤主要体现了李东垣治疗内伤的三大治法,补中、升清、泻阴火。原书里面是这样说的:补其中、升其阳、泻其阴火。


我们单看补中益气汤看不到泻阴火的药,但在其方后加减里面提到,加黄芩、黄柏、生地等等,如果我们把后面的加减挪过来,比如加苦寒药、加甘寒药,就基本上认为补中益气汤能体现这三大治法。



如果只读《脾胃论》,我们可能会怀疑,补中益气汤能不能作为李东垣的代表方剂,但如果我们再读《内外伤辨惑论》的时候我们就会确信,因为卷中很多方剂就是围绕补中益气汤加减化裁出来的,这是东垣第一个代表方剂。


第二个代表方剂是枳术丸,是由枳实和白术组成,可能很多医家对它不一定重视,但这张方子在临床上,至少在我的临床上遇到的特别多,就是可用的机会特别多。我有时候经常对我的学生说枳术法,把它上升到一个法的高度,可用的机会很多。


枳术丸原方用两倍的白术和一倍的枳实,它体现了一种治法。我们治疗食积的目的是希望恢复脾胃正常的功能,而不仅仅是把这个食积消了就完了。如果我们的目的只是把这个食积消了,那么脾胃会越来越虚,食积的次数会越来越多。


我们的目的是强人胃气,从这一点上说,我们对治法的确立是有不同境界的。


这两张方子作为李东垣学说的代表方剂,我在书上很少见到,但是我在读朱丹溪的书时,在丹溪心法里专门有一节讲到内伤,内伤后面附了两张方子,第一张方子补中益气汤,第二张方子是枳术丸。读李东垣读的越多,会发现最理解李东垣的医家就是朱丹溪,朱丹溪对李东垣的学说确实是研究的很到位的。


本文由以下高建忠教授讲座内容整理而成。

 

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