【沈氏女科】治疗崩漏医案


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今天,我们一起和沈氏女科第19代传人沈绍功老先生学习。临床运用桃红四物汤、补中益气汤等方剂治疗崩漏的二则医案。


沈氏女科 · 医案一

崩漏 (瘀血阻络,血不归经)


个人信息:杜某某,女,32岁。

初诊:2006年8月6日(大暑)。

主诉:月经淋漓不断3个月。

病史:患者14岁月经初潮,经期5天,周期25-28天。

结婚8年,月经基本正常,一年前因妊娠行药物流产1次后开始月经紊乱,出血不止,经行量多,夹杂血块,腹痛难忍。


曾去某妇幼保健院就医,B超及妇科检查均未见明显异常,诊为月经失调引起的不规则阴道出血而行诊刮术,病理示“子宫内膜简单型增生”。同时,给予西药(具体不详)治疗,效果较好,可停药后阴道又出血不止,量多有块,痛苦异常。


刻下症:月经淋漓不断,量多色黯,夹有血块,小腹胀痛拒按。

检查:舌质紫黯,边有瘀点,脉弦涩。

中医诊断:崩漏(瘀血阻络,血不归经)。

西医诊断:功能失调性子宫出血。

治法:祛瘀生新,引血归经。

方药:桃红四物汤失笑散加味。

组方:生地10g,当归10g,赤芍10g,川穹10g,蒲黄10g,五灵脂10g,桃仁10g,红花10g,丹参10g,益母草10g,香附10g,枳壳10g,川楝子10g,元胡10g,三七粉3g(冲)。

上方7剂,每日1剂,水煎分2次服。


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二诊:服上方后开始月经量仍大,血块增多,腹痛难忍,血块流出后腹痛随之大减,精神转佳,服第5剂时,月经量开始减少。

现经量少,色偏暗,血块少,无腹痛。

前方加茜草10g,丹参30g,养血活血调经,再服7剂。


三诊:上方服用5剂后月经已基本干净,按之腹不痛,唯觉周身乏力,腰痛楚。

肾为腰之府,此乃日久下血,肾气亏损,阴阳两虚,按照沈氏经验,经后调肾,改用沈氏调肾阴阳方加减14剂,调补阴阳,调理冲任。


组方:枸杞子10g,野菊花10g,生地黄10g,黄精10g,生黄芪15g,当归10g,泽泻10g,山药10g,石菖蒲10g,郁金10g,生杜仲10g,桑寄生10g,桃仁10g,红花10g,夜交藤30g,炒枣仁10g。


四诊:服药后,腰酸减轻,精神好转,无其他不适,前方加益母草10g,丹皮10g,女贞子10g,旱莲草10g,补肾调经,续服14剂。


五诊:服上方10剂后,感乳房微胀,月经前期,治以活血化瘀调经,少佐疏肝之品,加公英10g,炒橘核30g,川牛膝10g,青皮10g,续服7剂。


六诊:服上方3剂时月经来潮,经行量中,色鲜红,血块减少,腹痛已不明显,宗前法四物汤加味活血化瘀,固冲止血。

前后加减治疗3个多月,停药后连续数月月经正常,无其他不适。


按语:患者因“药流”后胞宫瘀滞,新血难安,血不循经,故见经乱无期,为瘀血阻络所致之崩漏,此类患者不可见出血不止便行止血,而要用活血化瘀之法。正如傅青主所谓:“治法须行血以去瘀,活血以止痛,则血自止而愈矣”,只有去菀陈莝,化瘀生新方能澄源,而非一味固涩塞流,所以“先疏导,再止血,后调肾”。


首先用四物汤合失笑散加味,活血化瘀,止血调经。方中生地、当归、赤芍、川芎养血活血调经;蒲黄、五灵脂、桃仁、红花、丹参、益母草活血化瘀止痛;香附、枳壳、川楝子、元胡行气散结止痛;加人三七粉加强化瘀之功。诸药共奏活血化瘀,以通为用,澄源而使塞流之效。


待血止后以杞菊地黄汤加减调肾固冲,生黄芪益气健脾,活血而不伤正,使经行顺畅。经前调气,经期再次活血化瘀,养血调经,使经畅而不留瘀。综观本案,审因辨证准确,按照沈氏经验,经前调气,经期调血,经后调肾,遣方用药,标本兼治,治崩经验,于此可见一斑。


本病用药特点:

1.瘀血阻络,“通因通用”,瘀去宫宁,血自归经,崩漏自止。

2.血止虚现,“补益肝肾”,肾主封藏,肾充肝舒,经漏能止。



沈氏女科 · 医案二

崩漏 (脾肾不足,气虚血瘀)


个人信息:高某,女,40岁。

初诊:2009年11月19日(立冬)。

主诉:月经量多2年余,月经淋漓不止20余天。

病史:近两年来,月经量多,经期较长。

半年前曾因月经过多,淋漓不断在当地医院妇科检查,确诊为子宫肌瘤,经治疗后好转,用药不详。本次月经20余天未净,求治于中医。


刻下症:行经23天至今未净,经血淋漓。伴有下腹隐痛,疲乏倦怠,腰膝酸软。

自觉头晕心慌,动则气短,常自汗出,夜寐多梦,大便溏薄。


检查:体型稍胖,面色㿠白,唇甲色淡,舌质紫黯,边有瘀斑,舌体胖大,齿痕明显,舌苔薄白,脉沉细弱。

化验检查:Hb86g/L。

B超示:肌壁间子宫肌瘤(4.1cm x3.5cm)。


中医诊断:崩漏,癜痕(脾肾不足,气虚血瘀)。

西医诊断:子宫肌瘤,月经过多。

治法:健脾补肾,益气摄血。

方药:补中益气汤加减。

组方:党参15g,炒白术30g,生黄芪20g,陈皮10g,当归10g,炒山药15g,黄精10g,柴胡10g,桑寄生15g,仙鹤草15g,杜仲炭10g,三七粉3g(分冲),煅龙骨30g,煅牡蛎30g,炒枣仁20g,五味子10g。

上方7剂,水煎服,每日两次。



二诊:一周后复诊,经血已净,下腹隐痛消失,头晕心慌减轻,汗出减少,睡眠改善。

仍有疲乏倦怠,腰膝酸软,面色㿠白,唇甲色淡。舌质淡黯,边有瘀斑苔薄白,舌体胖有齿痕,脉沉细涩。脾气不足明显改善,肾亏、血瘀之证犹存。标证收效,改为治本。


上方去收敛止血之煅龙骨、煅牡蛎、化瘀止血之三七粉、升提中气之柴胡,改杜仲炭为生杜仲10g,加玄参15g,浙贝15g,夏枯草15g,生牡蛎30g,丹参20g,在健脾补肾基础上合以《医学心悟》之消瘰丸及养血活血之丹参,加强软坚散结,活血化瘀之功效以治其本。继续服用24剂,水煎服,每日2次,每服六剂后停服一天。嘱下次月经见红即来诊调药。


三诊:服二诊药已三周,昨晚月经来临,经量一般,经血色红,血块不明显,无腹痛。自觉腰膝酸软减轻,倦怠乏力好转,头晕心慌消失,汗出不明显,大便已成形。睡眠一般,偶有梦。

舌质淡红,边有瘀点,齿痕缩小,舌苔薄白,脉沉细。脾肾不足之象好转。适逢经期,恐其复发崩漏,故复用健脾补肾,益气摄血之法未病先防。一诊方再服7剂。


四诊:本次月经行经7天,经血量较前减少,血色鲜红,无明显血块,无腹痛。再守二诊方加减治疗21剂。嘱其下次月经来潮时,改服三诊方或再来就诊。半年后患者电话告知,月经正常,贫血已愈,曾复查Hb12g/L,B超示子宫肌瘤约2cmx16cm,自觉无不适感。



按语:子宫肌瘤属于中医癥瘕积聚范畴,临床多用活血化瘀,软坚散结之法治疗。本例患者就诊时以月经过多,经血20多天未净为主诉,且出现贫血症状。故治疗用药时采用“急则治标”的原则,先益气摄血,收敛止血以求速效。待血止之后,缓则治本。关键是要结合月经周期用药,经期注重益气止血,经后注重逐瘀散结,且时时不忘培本固元,扶助正气。


用药体会:

①.崩漏之证,重调气血,久病应着眼于大补气血,血脱补气兼以温摄治法为要。


②.用药注重阴阳消长变化,如生黄芪、当归益气养血,其中黄芪能补脾肺之气以壮生血之源,当归味厚,为阳中之阴,具有养血和营之功,二者相伍,阳生阴长,气旺血生。


③.药物炮制与药物功效密切相关。如炒白术健脾止泻作用明显,而生白术则重在健脾益气。杜仲炭补肝肾兼止血止泻,生杜仲则补肝肾,强筋骨,壮腰膝。


④.煅龙骨、煅牡蛎:收敛固涩,止汗止血,镇心安神,善治一切汗证及心慌心悸,夜寐不安。


⑤.消瘰丸加丹参,软坚散结,活血祛瘀,为治疗癥瘕、包块的基本方药,长期坚持服用,必有疗效。


 

沈氏女科650年传承,对很多药物的临床应用有着自己独特的心得和体会,这些经验经过时间的洗礼,临床验证有效,是拿来就能用的。


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