【沈氏女科】沈绍功老先生临床治疗头痛医案3则


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今天,我们一起和沈氏女科第19代传人沈绍功老先生学习。临床治疗头痛的医案三则。


沈氏女科 · 医案一

头痛 (肝逆上扰,痰瘀阻滞)


个人信息:孟某,女,52岁。

2003年6月28日初诊(夏至)。

病史:6个月前因情绪不舒而致头痛,近2周加重。

刻下症:头目胀痛伴眩晕、心烦易怒,两胁胀满,夜寐不宁,大便秘结,腰痠膝痛。

检查:舌尖红,质紫黯,苔黄腻,脉细滑。

血压130/85mmHg,心率76次/分。


辨证:肝主疏泄,肝气横逆,清阳不升,浊阴不降,头晕头痛;肝火扰心,夜眠不安,心烦易怒;热灼津液,便干难解;肝阳上亢,肾阴不足,腰痠膝痛;舌尖红,质紫黯,苔黄腻,脉细滑为痰热郁结之象。

其病位在肝,证属肝气上逆,痰瘀互阻。


诊断:头痛。肝逆上扰,痰瘀阻滞证;血管神经性头痛。

治法:平肝降逆,祛痰止痛。

投《太平圣惠方》金铃子散合《苏沈良方》大雄丸加味。


处方:川楝子10g、元胡10g、川芎10g、天麻10g、竹茹10g、枳壳10g、云苓10g、陈皮10g、石菖蒲10g 、郁金10g、莱菔子10g、生栀子10g、葛根10g、全瓜蒌30g、草决明30g。

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结果:上方每日1剂,水煎分2次服。

连服7剂后,心烦好转,大便自调,仍感头痛,后头部发热。

舌紫黯,苔黄腻,脉细滑,此为痰热渐化,瘀血明显,应加大化瘀之力。


上方去生栀子、全瓜蒌,加白菊、藿香、丹参、赤芍、丹皮、生山楂,配合口服脑立清胶囊,每次3粒,每日2次。

二周后复诊,头痛减轻,现感自汗明显,偶有头晕,舌黯红,苔薄白,脉沉细。

上逆之肝气平复,然营卫不和,卫表不固之象呈现,改为玉屏风散合桂枝加龙牡汤化裁。


生芪10g、炒白术10g、防风10g、浮小麦30g、生牡蛎30g、生龙骨30g、桂枝10g、赤白芍10g、藿香10g、天麻10g、葛根10g、川芎10g、白菊10g、川牛膝10g。


上方每日1剂,水煎分2次服。

连服14剂后,头痛消失,自汗已止。

投杞菊地黄胶囊、脑立清胶囊巩固疗效,未再复诊。


按语:中医认为头痛多由于外感或内伤而致脉络失养,清阳不升所引起。

本案患者头胀痛而眩,心烦易怒当辨为肝气上逆之证,一般多以天麻钩藤饮治疗,然其苔黄腻,此为痰火内结,脾胃不运之征。

若用杜仲、牛膝、寄生补肝肾之虚,则助火生痰;若加黄芩、石决明苦寒重镇之品,则易伤胃,故沈师采用大雄丸配川楝子、元胡为主方。

川芎活血行气,上行头目,祛风止痛,前人云“头痛不离川芎”;天麻既熄肝风,又平肝阳,为眩晕良药。

两药相配名曰大雄丸,善治内伤头痛。


川楝子清肝火、泄郁热、行气止痛,元胡“能行血中气滞,气中血滞”,两药相合成金铃子散,治一身上下诸痛,尤平上扰之肝逆;竹茹、枳壳、云苓、陈皮系温胆汤祛痰主药,以治痰瘀阻滞之本;莱菔子、草决明、全瓜蒌使邪从二便而解,以免关门留寇。白菊清泄肝热,浮小麦专治汗出要药,川牛膝平肝降逆,引血下行;因正值暑热之际,加藿香清解暑湿。


沈师降逆,注重升降理论,升清方能降浊;祛痰化瘀,强调润肠利尿,给邪以出路,方利于实邪之祛;除头痛要佐以引经药,川芎、葛根、白菊均属此用,3药本身又系止头痛效药,实乃“一举两得”之用。



沈氏女科 · 医案二

头痛 (中气不足,清阳不升)


个人信息:王某,女,43岁。

2002年9月9日初诊(白露)。

病史:右侧头痛10余年,间断服用止痛药,效果不著。

近2月来因感冒和劳累而致头痛加重,痛时难忍,痛处有条索状物,伴恶心欲呕,头目不清,食欲不振,食后胀甚,四肢乏力,大便溏薄。

检查:舌质淡,苔薄白,脉细弦。

血压90/60mmHg,心率66次/分,脑血流图示右侧脑动脉血流缓慢,脑血管痉挛。


辨证:此案由于中气不足,清阳不升,脑窍失养则见头痛,头目不清;劳则耗气,故头痛加重;食欲不振,食后胀甚系脾气不足,运化无力之征;脾虚湿困,则大便稀薄;舌质淡,苔薄白,脉细弦均为气虚征象。

其病位在脾。证属脾气不足,脑窍失养。


诊断:头痛。中气不足,清阳不升证;血管神经性头痛。

治法:补益中气,升清降浊。投以《脾胃论》补中益气汤加减。


处方:生芪15g、党参10g、炒白术10g、丹参30g、陈皮10g、石菖蒲10g、郁金10g、川楝子10g、元胡10g、升麻5g、葛根10g、蔓荆子10g、白芷10g、天麻10g。

结果:上方每日1剂,水煎分2次服。


连服7剂后,头痛明显减轻,血压升为100/70mmHg,心率增为72次/分,仍感畏风怕冷,此为肺气不足、卫气不固之征,加防风、桂枝固护肺卫;川芎引药上行。


再服14剂,头痛已轻,畏风缓解,自感腰酸乏力,手足发冷,此为心肾阳气不足,气血不达四肢,应温通心肾,加川断、菟丝子、生杜仲、桑寄生、肉桂调补肾阳,生地、黄精、枸杞调补肾阴,活血通脉加地龙、僵蚕、蝉衣。

再服1月后,头痛消失,随诊2年,头痛未曾发作。



按语:《济生方·头痛论治》云:“夫头者上配于天,诸阳脉之所聚。凡头痛者,血气俱虚,风寒暑湿之邪,伤于阳气,伏留不去者,名厥头痛。”《张氏医通·头痛》云:“烦劳则头痛,此阳虚不能升,补中益气汤加蔓荆子。”

此案头痛,劳则加重,舌质淡,苔薄白,脉细弦,为中气不足之象。


治以补中益气汤加蔓荆子为主;气为血帅,血为气母,故加丹参养血和血,加强补气之力。


本案用药特色:

①大雄丸(川芎、天麻)为治头痛的要药。

②升麻、葛根升举阳气,引药上行,上荣脑窍。

③久病入络,应加入搜风剔络之品,如地龙、僵蚕、蝉衣。

④金铃子散为治疗内外伤疼痛的主要方剂,增强止痛之力。

⑤因患者畏风怕冷,此为卫气不固,责之为肺肾阳虚,应加入固表的玉屏风散,补肾的川断、菟丝子、生杜仲、桑寄生、肉桂等药,温肾阳,固卫表,可收其效。



沈氏女科 · 医案三

头痛(寒热错杂,虚实兼夹)


个人信息:李某,24岁.

2000年8月9日初诊(立秋)。

病史:左侧偏头痛近1年,每因用脑过度时诱发。

发作时头胀跳痛,且伴眩晕,短则60分钟,长则数小时,伴见面色苍白,恶心,呕吐苦水,口苦性躁,心烦意乱,冷汗阵出,四肢不温,难以入睡,气短神疲。

在西医院经过各项检查,均无阳性发现,诊断为血管神经性头痛,久经中西医治疗,包括针刺推拿,均难止痛,经病友介绍,来门诊求治。


检查:苔薄黄而润,脉沉细不数,血压125/80mmHg,心率68次/分。

四肢不温,面色苍白。

辨证:偏头痛均与足厥阴肝经有关,因肝经上头循额。

厥阴证乃寒热错之证,患者面白肢凉,舌苔薄润,脉象沉细为寒象;心烦失眠,恶心呕吐苦水,口苦苔黄系热象;气短神疲属气虚不足。其病位在肝。

证属寒热错杂,厥阴上逆。


诊断:头痛。寒热错杂,虚实兼夹证;血管神经性头痛。

治法:温清并治,攻补兼施。投《伤寒论》乌梅丸原方,改为汤剂。

处方:制附片10g(先煎半小时)、肉桂5g、干姜10g、细辛3g、川椒2g、黄连5g、黄柏5g、当归10g、党参15g、乌梅10g。


结果:上方每日1剂,水煎分2次服。连服7剂后,左偏头痛日渐减轻,情绪稳定,夜寐转酣,色泛红,苔薄白,脉弦细。上方改为每晚服1次,连服7剂。

2周后复诊,偏头痛已止,精神振作,苔薄白,脉弦细,嘱改服乌梅丸,早晚各1丸,连服1个月巩固疗效。

后伴同学门诊,称偏头痛一直未复发,期间虽经期末考试,也未头痛。



按语:张仲景创乌梅丸专治厥阴证,近人多用于治疗胆道蛔厥证,著名临床家叶心清首创用其止偏头痛,实属奇法,常常奏效。

本案寒重热轻,故5味热药用量为重,2味凉药用量为轻。

附片有毒,必须炮制,为防炮制时的疏忽,附片应先煎半小时,其药效保持,但乌头碱之毒性大为降低。

遵循古训,细辛不能过钱(用量3g以下),这是沈师组方的安全原则;川椒味麻,除云贵川数省外,口麻常难适应,重用川椒也别超过2g。

经方的特点是药精量宏,配伍严谨,只要切中病机则奏效明显。

沈师少用经方,认为时代变迁,环境改善,现代诸多方面与汉代很难相比,故经方应当改制发展,方能适应现有的病证。

沈师惟一例外的就是遵师经验,将“乌梅丸”原方改制汤药,止头痛有奇效。


 

沈氏女科650年传承,对很多药物的临床应用有着自己独特的心得和体会,这些经验经过时间的洗礼,临床验证有效,是拿来就能用的。


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