大续命汤治疗中风经验介绍



本文通过对大续命汤的文献解读和临床案例,分享自己用该方治疗中风(包括急性期以及后遗症期)的临床经验。本文重点在于分享本人多年来通过实践观察总结的临床应用大续命汤的十大指征,以期把大续命汤的应用规范化,易于学习掌握和临床应用,发挥大续命汤治疗中风应有的临床作用。


赵红军老师师承于渭南名老中医孙曼之先生,是西安正念堂中医不孕症研究所所长、“合三为一”的特色中医馆开创者、师承中医论坛创办者,同时也是“九三学社”医药卫生委员会委员,以及北京中医药大学的特聘临床专家。著有《和谐养生一中医不是传说》、《谢映庐医案评析》等著作。


近年来,随着人们物质生活的丰富,以及不良的生活方式等诸多原因,脑血管疾病越来越多。其发病急、致病凶险、致残率高,尤其是本病导致的偏瘫、失语等后遗症,严重影响了患者的生活质量,给家庭和社会带来了沉重负担,是我们医务工作者亟待解决的疑难病症。


我学医、行医28年,机缘巧合,在我初行医时,即以治疗中风及其后遗症作为我的主攻方向。(此处所谓中风,主要包括但不限于西医的脑血管疾病。)就我继承孙曼之老师治疗中风的经验,以及我个人的实践经验来看,我认为,现今临床治疗中风效果不理想、后遗症突出,甚至失治、误治,和忽视外邪,不会用、不敢用大续命汤有比较密切的关系。



一、有关风邪致病以及续命汤的经典论述】


孙曼之老师擅用风药,对于中风及其后遗症的治疗,尤为重视风药的运用,这是有中医经典的理论渊源的。早在《黄帝内经》里,就有关于风邪致病的论述,并明确提出了风邪可以导致“偏枯”(即半身不遂)。如《素问·生气通天论》:“故风者,百病之始也……”《素问·风论》:“风之伤人也,或为寒热,或为热中,或为寒中,或为疠风,或为偏枯……”“故风者,百病之长也……”《灵枢·九宫八风》更进一步指出:“故圣人避风,如避矢石焉。其有三虚而偏中于邪风,则为击仆偏枯矣。”(文中“三虚”是指风气与所当年的年、月、时均相冲逆,虚指非时而至,而非虚证。)指出中风“偏枯”的发生和风邪有着密切的关系。由此可知,风为六淫之首,常夹杂其它邪气伤人,中医之“中风病”(西医之脑血管疾病亦称之为“脑中风”)其名之所以为“风”者,风邪为治病因素更不例外。


《金匮要略》与《伤寒论》一脉相承,其论内伤杂病,也多首先考虑外邪。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》:“夫风之为病,当半身不遂,或但臂不遂者,此为痹。脉微而数,中风使然。”此条指出,外中风邪可以导致中风“半身不遂”。


又:“寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚;寒虚相搏,邪在皮肤;浮者血虚,络脉空虚;贼邪不泻,或左或右;邪气反缓,正气即急,正气引邪,㖞僻不遂。”此条通过对中风脉象的详细分析,指出外中风寒与里虚相结合,形成中风的病理机制。这实际上也是本文所要论述的大续命汤治疗中风的病理机制,对理解大续命汤的组成,以及后人运用此方治疗中风,提供了非常重要的理论依据。


《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》除了论述用侯氏黑散“治大风四肢烦重,心中恶寒不足者”外,文后附方收录了《古今录验》续命汤:“治中风痱,身体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧。”据后人考证,此方与大续命汤同,亦即本文所称之大续命汤。


《千金方》对于风邪与中风的关系,有比较丰富的论述。《千金方·诸风·论杂风状第一》:“中风大法有四:一曰偏枯,二曰风痱,三曰风懿,四曰风痹。”后人对此的注解是:“一曰偏枯,谓半身不遂也;一曰风痱,谓身无痛,四肢不收也;一曰风懿,谓奄忽不知人也;一曰风痹,类风状也。”


尤为可贵的是,《千金方》该论直接提出治疗中风,应该重视风邪的危害:“夫诸急卒病,多是风。初得轻微,人所不悟。”并且强调初中风时,“宜速与续命汤。”


《千金方·诸风第二》,则非常详细地论述了大续命汤、小续命汤、排风汤、八风汤、防风汤等祛风类方剂,以及中风的证候、具体的方药用法,并附有成功医案,给后人留下了弥足珍贵的经验。


金元四大家之一的刘完素(刘河间),虽为“寒凉派” 医家的代表,但在其著作《素问病机气宜保命集·中风论第十》里,不厌其烦地介绍了用小续命汤、大秦艽汤、愈风汤等治疗中风,用祛散外邪的方法治疗中风,占据了相当大的篇幅。


后世历代医家著作论述中风,无不强调风邪致病的危害,大多把中风病置于论述诸病之篇首。其中最为典型的是清·陈念祖《医学三字经·中风第二》:“人百病,首中风,骤然得,八方通,闭与脱,大不同,开邪闭,续命雄”,非常明确地指出中风“闭者宜开”,当先用续命汤解其表,强调了续命汤治疗中风祛散外邪的重要性。


二、大续命汤的组成及方解】


《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》后附《古今录验》续命汤:“治中风痱,身体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧。”姚云:与大续命汤同,兼治妇人产后出血者,及老人小儿。


组成:麻黄 桂枝 当归 人参 石膏 干姜 甘草各三两,川芎一两,杏仁四十枚。


用法:上九味,以水一斗,煮取四升,温服一升,当小汗,薄覆脊,凭几坐,汗出则愈;不汗,更服。无所禁,勿当风。并治但伏不得卧,咳逆上气,面目浮肿。


症状分析:“身体不能自收持”,指肢体的肌力下降,软弱无力,相当于脑血管病引起的运动功能障碍。“冒昧不知痛处”,是指影响到了感觉系统,感觉功能障碍。“拘急不得转侧”,是指肌张力紧张度增高引起的肢体拘紧、酸困不适。“口不能言”,是指出现了言语不利索,甚至失去语言功能。全方所述诸症,和今天西医所指脑血栓、脑梗塞、脑出血等多种脑血管疾病非常契合。


方解:元犀按:“风,阳邪也。气通于肝。痱,闭也。风入闭塞其毛窍,阻滞营卫不行也。盖风多挟寒,初中时由皮肤而入,以渐而深入于内,郁久则化热,热则伤阴,阴伤内无以养其脏腑,外不能充于形骸,此即身体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处所由来也。主以古今录验续命汤者,取其祛风走表,安内攘外,旋转上也。方中麻黄、桂枝、干姜、杏仁、石膏、甘草,以发其肌表之风邪,兼理其内蕴之热;又以人参、当归、川芎补血调气,领麻黄、石膏等药。穿筋骨,通经络,调营卫,出肌表之邪。是则此方从内达外,圜转周身,驱邪开痱,无有不到。称曰古今录验续命汤,其命名岂浅哉?”


《心典》曰:“痱者,废也,精神不持,筋骨不用,非特邪气之扰,亦真气之衰也。”外风侵入人体,必先因气血的不足,所以治疗当应在补气养血的基础上祛风散邪。


方中麻、桂辛温,一者开泄表闭,发散风寒之邪,二者取其温通经脉(无外邪不能中风)。石膏辛凉,配杏仁清热散邪,宣肺化痰,配干姜一寒一热,恢复脾胃气机升降,温散痰饮,宣通经络(无痰不能中风)。人参、甘草补中益气,扶正驱邪,托邪外出;当归、川芎养血调营,使气血旺盛(无气血虚不能中风)。“治风先治血”,血行风自灭,气血渐旺,风邪外出,则风痱自愈。全方寒热并用,气血同调,补散兼施,标本同治。


小结:今天我们学习大续命汤,其方实际上是个复方,我们可以把它看做是三个方剂的合方化裁:其一是大青龙汤,变生姜为干姜,意在增强其温中的效果,从内而外托邪外出。去大枣,嫌其滋腻,因中风和痰滞经络有关,要注意药物的流通性。其二是补气祖方之四君子汤,取其中的人参、甘草,重在填补中气,托邪外出,扶正驱邪。重点不在健脾化湿,故不用白术、云苓。其三是补血祖方之四物汤,取其中的当归补血养血,川芎活血通络。白芍、熟地酸凉、滋腻,故弃而不用。


大续命汤所治之中风,为杂病之中风(西医脑血管之类疾病),中邪已属深入,(而非《伤寒论》桂枝汤所述之外感表证,中风轻浅),故须深入气血之中祛邪外出,因此必用人参、甘草补中益气,扶正驱邪,托邪外出。用当归、川芎者,除了养血行血,扶正驱邪之外,尚有引麻、桂等药从表入里,深入血脉,然后再领邪外出之意。


全方外散风寒,内清痰热,补养气血,扶正祛邪,托邪外出,此为大续命汤之所以能够治疗中风之深意所在。


三、临床应用大续命汤的十个指征


今人治疗中风不敢轻用大续命汤,究其原因,一则对大续命汤的理解不深入;二则为西医的高血压、脑出血等名词术语所困,不敢轻易使用辛温药物,怕血压升高、出血加重,怕引起医患纠纷;三则没有师承,没有经验可循,没有把握应用。


为了带教学生方便,我曾把临床辨识、应用大续命汤的指征总结为以下十个要点。这十个要点,涵盖了病因与发病、病症特点、脉象、体质等诸多方面,如能仔细领会,对于学习应用大续命汤有一定的参考价值,希望对大家有所裨益。


(1)发病前有感受外邪,或者吹风扇空调等的病史;

(2)大多在天气变化的时候发病;

(3)肢体有畏寒发冷、拘紧、酸困不适的表现;

(4)肢体的紧张度比较高;

(5)右脉弦滑、洪,有力,左脉弦、紧,按之有力;

(6)舌质红,舌苔薄白或者黄腻;

(7)口干,大便滞涩不畅;

(8)肥胖人居多;

(9)肢体瘫痪多见于右侧;

(10)排除肝阳上亢、阴虚火旺的脉证。


以上十个要点中,每一个要点都和大续命汤密切相关,并且蕴含着最基本的中医理论。仔细探究每个要点的原因所在,融会贯通,会为临床应用大续命汤奠定必要的基础。


不敢用、不会用大续命汤,还和不会根据病情体质变通加减有很大的关系,一般常用的加减方法如下:


(1)表证重者:风盛加荆芥、防风;湿重加羌活、独活。

(2)便秘加大黄、枳实、桃仁、芒硝,仿三化汤方意。

(3)痰多加竹沥、天竺黄、胆南星。

(4)失语、烦躁少寐、神志不清者加黄连、山栀、远志、石菖蒲、郁金。

(5)失语、痉挛抽搐者加全蝎、蜈蚣、僵虫、天麻、钩藤。

(6)肝阳上亢、血压高者加桑叶、菊花、夏枯草、龙骨、牡蛎、石决明。


续命汤治疗中风是系列方剂,除了大续命汤之外,最出名的还有小续命汤,以及金元医家刘完素(刘河间)以此方为基本方加减的“六经”续命汤(麻黄续命汤、桂枝续命汤、白虎续命汤、葛根续命汤、附子续命汤、羌活连翘续命汤)、大秦艽汤、愈风汤等,对于中风及其后遗症的治疗,皆有可取之处,其加减方法亦值得进一步深究。


以风药治疗中风,尚有其它方药的应用方法,散见于我的《风药讲座》和治疗中风的其它文章,此不赘述。


四、大续命汤治疗中风的临床案例


据我多年的临床观察,中风的发生和外感风寒之邪有非常密切的关系。有些在暴受风寒之后发病,有些发病后由于外感风寒而加重。孙曼之老师提出,“辩证首重体质,论治首重病因,”无疑,对于中风及其后遗症的治疗而言,及时祛除外邪,消除病因越早越好,是争分夺秒,非常关键的治疗措施。


病案一


孙曼之大续命汤加减治疗于某右侧颞叶梗塞案

于某,男,68岁,渭南市人。初诊时间:1993年6月5日。去年七月外出旅游,乘车受风后当晚忽然左半身瘫痪, 遂紧急入院治疗。做CT诊断为右侧颞叶梗塞,经医院输液治疗后勉强可以行走,惟左侧上下肢僵硬不灵便,小腿拘抽,上下疼痛不定,至今不愈。舌稍暗红,苔薄少。平素纳健,大便干燥。糖尿病史多年。脉右寸微洪,关尺弦;左三部弦大紧微滑。


西医诊断:右侧颞叶梗塞。

中医辩证:外寒内热,风邪。


处方:麻黄10g  桂枝10g  黄柏10g  生石膏50g川芎10g  当归12g 羌活5g  独活5g  防风5g  甘草5g    水煎服,三剂


二诊僵硬头昏稍减,咽疼牙疼,上方加荆芥10克、元参12克。


三诊僵硬头昏大减,原来忘告腰疼,服药后亦显减,咽疼消失。


四诊腿疼大减,牙疼未愈,上方加生地12克。五诊腿疼大止,举止如常,惟尚感无力。据告将赴山东久居,改丸剂缓图。


病案二


赵红军大续命汤加减治疗行某丘脑出血12ml案


行某,女,58岁,合阳县新池镇南顺村人。初诊时间:2003年3月7日。家属代述数前日外感,血压突然升高,先是一阵狂吐,继而肢体瘫痪。发病急骤,神志时而清醒,时而昏睡,时而烦躁,反应迟钝。恶寒发热,无汗。左肢瘫痪,肢体拘急,上下肢体肌力为0。口干,舌红,喜饮,苔薄黄腻,舌面乏津。大便干结,数日不行,小便遗失,时而大小便不知。喉中痰鸣,纳食可。双脉弦而略紧,右脉明显滑数。


西医诊断:丘脑出血12ml。

中医辩证:外寒内热,痰热阻滞。


处方:麻黄10g  桂枝10g  杏仁10g  石膏50g当归10g  川芎10g  半夏10g  炙甘草5g  枳实20g  黄芩10g  生姜5片 鲜竹沥60ml分2次兑服每日一剂,水煎服。


这个患者经确诊后即否决了手术方案,由我保守治疗。除了输液常规支持营养之外,结合大续命汤和针刺治疗,经过一个多月的治疗,最终完全康复,未留任何后遗症,生活能自理,并且可以做日常家务,避免了肢体瘫痪等后遗症的发生。


病案三


赵红军大续命汤加减治疗王某脑动脉瘤术后肢体麻木上肢无力案


患者王某,女,50岁,商洛人,初诊时间:2018年9月13日。患者脑动脉瘤手术后遗留右侧肢体麻木,行走迟缓,右手不能提物一年半。土、火行人,面黯,舌红苔薄,口干口渴,痰多。右脸、眼、鼻痒半年,汗出不多。头晕,心悸,气短,心烦易燥,常服用西药控制。记忆力下降,目光呆滞。右脉沉滑,左脉沉洪数。


西医诊断:脑动脉瘤,脑梗塞。

中医辩证:外寒内热,痰热郁闭。


处方:麻黄5g  桂枝10g  杏仁10g  石膏30g  甘草5g  生姜5g   当归10g  川芎5g  党参5g  山栀10g  豆豉10g  僵虫10g  菊花15g  桑叶15g  天花粉20g 蝉衣15g  夏枯草20g  7剂,水煎服


二诊发痒减轻,心悸气短减轻,肢体轻松,头不晕,口不干,大便正。出汗不多,未服用西药而心脏无不适。继续上方7付。


三诊发痒大为减轻,心脏明显好转,右手持物好转,足仍略麻。上方加牛膝10g,独活15g,羌活3g。7付,水煎服。经后续结合针刺等疗法,效果明显,逐渐康复。